STROKE

Ø DEFINISI

Stroke adalah syndrome yang disebabkan oleh gangguan aliran darah ke otak yang menyebabkan deficit neurologist tiba-tiba yang bertahan selama paling tidak 24 jam. Stroke merupakan manifestasi utama dari penyakit serebrovaskular, yang merupakan semua tipe penyakit vascular pada otak.

Ø PATOFISIOLOGI

· Patologi vascular yang menyebabkan storke bisa termasuk semua kelainan dari pembuluh, aliran darah, atau kualitas darah. Kelainan pembuluh bisa termasuk terbentuknya defek, arteritis, aneurysm (= dilatasi local suatu arteri karena dindingnya melemah), penyakit hipertensi, vasokontriksi, dan aterosklerosis. Aliran darah bisa dipengaruhi oleh penyakit pada pembuluh dan oleh proses trombolitik atau embolik. Perubahan di otak oleh karena kelainan ini adalah menurunnya tekanan darah (iskemia) atau perdarahan.

· Ketika stroke terjadi, manifestasi neurologist yang terjadi tergantung pada lokasi gangguan pada otak dan tingkatan iskemia, infark, atau hemorrhage.

· Iskemia berperan pada 85% dari semua stroke; dari ini, hampir 65% disebabkan oleh infark aterotrombosis. Emboli serebral menyebabkan sekitar 20% dari stroke. Hemorrhage ke jaringan otak dan hemorrhage subaracnoid berperan untuk 15% dari semua stroke.

FAKTOR RESIKO YANG BISA DIRAWAT

· Hipertensi adalah factor resiko utama yang bisa dirawat untuk stroke dan terkait kuat dengan infark aterotrombotik di otak dan hemorrhage serebral.

· Individu dengan penyait cardiac (seperti, penyakit jantung koroner, gagal jantung, hertropi ventricular kiri, dan aritmia [yaitu, fibrilasi atrial]) mempunyai resiko dua kali untuk stroke jika dibandingkan dengan mereka tanpa penyait jantung.

· Transient ischemic attack, TIA (= serangan iskemia singkat) adalah iskemia deficit neurologist yang berlangsung <24 jam. TIAP mendahului strke iskemia pada sekitar 60% kasus; 35% pasien yang tidak dirawat akan mengalami stroke dalam 5 tahun.

· Beragam factor yang ditemuka pada studi oleh Framingham (yaitu, peningkatan tekanan darah sistolik, peningkatan serum kolesterol, intoleransi gluksa, merokok, dan hipertropi ventricular kiri yang terdeteksi oleh electrocardiogram, ECG) bisa digunakan untuk mengidentifiasi sekitar 10% populasi dengan resiko 1/3 untuk stroke.

PENYAKIT SEREBROVASKULAR

Penyakit Aterotrombotik

· Aterosklerosis dan pembentukan plak yang mengikuti bisa menyebabkan penyempitan arteri atau oklusi dan merupakan penyebab umum dari stenosis (= penyempitan jalur) aortacranial. Trombosis sangat mungkin terjadi ketika plak merupakan penyebab penyempitan pembuluh. Emboli bisa menghasilkan stroke ketika suatu bekuan, plak, atau agregat platelet masuk ke sirkulasi dan menghalangi suatu arteri. Platelet menyebabkan trombosis, karena agregasi platelet merupakan gabungan fator koagulasi dan eritrosit, dan suatu bentukan jaringan fibrin. Proses aterosklerosis bervariasi; iskemia yang terjadi tergantung pada kecukupan aliran darah dan sirkulasi kolateral dan emboli.

Iskemia Serebral

· Iskemia serebral bisa global (meluas) atau focal (terpusat). Iskemiaglobal dihubungkan dengan kurangnya aliran darah kolateral, dan kerusakan otak ireversibel terjadi dalam 4-8 menit. Pada iskemia focal, adanya sirkulasi kolateral membantu keselamatan sel otak dan kerusakan neuronal bisa dipulihkan setelah periode iskemia.

· Fungsi sel bisa dijaga sampai 4 jam jika pengurangan aliran darah serebral masih dalam rentang yang dihubungkan dengan kegagalan elektronik (15-18 ml/100 g per menit) dan kegagalan ionic (10 ml/100 g per menit).

· Ketika aliran darah serebral 10 ml/100 g per menit, gangguan metabolic (seperti, aumulasi asam laktat, deplesi ATP, dan peningkatan kalsium intraseluler) akan menurunkan integritas sel, meningkatkan permeabilitas membrane, menyebabkan asidosis intraseluler, dan menggangu fungsi sel.

· Pembesaran adalah salah satu respon primer dari jaringan otak terhadap cedera akut. Pergerakan plasma ke ruang intraseluler menyebabkan peningkatan tekanan intracranial, yang bisa menyebabkan herniasi otak.

Infark Lacunar

· Olusi cabang arteri kecil dari lingkar Willis dan dari arteri basilar dan serebral anterior, media, dan posterior bisa menyebabkan infark kecil jauh di dalam hemisfer serebral dan batang otak. Lacunar atau lacune berarti kavitas kecl yang tersisa setelah jaringan nekrotik diangkat. Patofisiologi telah menjelaskannya sebagai proses degeneratif pada arteri media (lipohyalinosis), menyebabkan oklusi pembuluh.

TIA

· Patofisiologi TIA melibatkan proses aterosklerotik dari pembentukan thrombus du arteri serebrovaskular dan dan aliran darah serebral yang kecil. Mikroemboli yang keluar dari thrombus serebral dan berdiam di area distal, menyebabkan disfungsi serebral terpusat temporer. Sebab lain termasuk emboli dari jantung dan peningkatan viskositas darah sebagai akibat kondisi seperti polycytemia.

Emboli Serebral

· Semua area otak bisa terkena emboli, dengan yang paling umum pada arteri serebral media. Emboli bsia muncul dari pecahan thrombus arteri yang keluar dari vegetasi katup jantung. Emboli terkadang terbentuk dari plak aterotomasus yang terulserasi; emboli dari udara, lemak, atau sel tumor (jarang).

· Emboli serebral setelah suatu penyakit trmbotik biasanya mula kerjanya cepat dan tidak didahului TIA. Karena hanya ada waktu sedikit untuk pembentukan aliran darah kolateral, stroke emboli seringkali beraibat sangat gawat.

· Fibrilasi atrial krnik adalah penyebab paling umum dari emoli cardiogenic dan penyebab paling umum untuk aritmia yang tertunda.

· Factor yang meningkatan resiko emboli pada pasien dengan penyakit jantung valvular termasuk stenosis mitral dengan atau tanpa inkompetensi dari katup, fibrilasi atrial, peningkatan ukuran atrial kiri, meningkatnya usia, dan kejadian emboli sebelumnya.

· Pembentukan thrombus pada katup jantung buatan dihubungkan dengan gangguan aliran darah karena katup dan potensi trombogenik dari material katup. Katup bioprostetik telah mempunyai rancangan aliran terpusat, yang dengan gangguan aliran lebih kecil, dan material biologis (seperti, katup dari babi), yang lebih tidak trombogenik dari katup mekanis.

· Frekuensi emboli tertinggi karena infectif endocarditis dihubungkan dengan infeksi pada sisi kiri jantung yang menghasilkan vegetasi besar dan mobile.

Hemorrhage Intracranial

· Factor yang sering menyebabkan stroke hemorrhagic adalah hipertensif hemorrhage intracranial, robeknya saccular (=saku, kantong) (karena) aneurysm (= dilatasi local arteri karena dindingnya melemah), hemorrhage yang dihubungkan dengan kelainan perdarahan, dan malformasi arteriovena. Perdarahan dari robeknya arteri menyebabkan ekstravasasi (= keluarnya cairan dari pembuluhnya) darah ke jaringan otak dan pembentukan massa. Jaringan otak digantikan dan dikompresi, yang bisa mengganggu fungsi otak.

Ø TAMPILAN KLINIK

· Manifetasi neurologik berbeda tergantung tipe stroke; lokasi serangan; dan tingkatan iskemia, infark, atau hemorrhage. Stroke bisa menunjukkan variasi manifestasi, baik reversible atau ireversibel, berisar dari hemiplegia (= kelumpuhan separuh bagian tubuh) sampai gangguan sensorik.

· Trombosis pada pembuluh serebral menghasilkan berbagai manifestasi klinik jika dibandingkan dengan penyakit embolik atau hemorrhage intracranial. Stroke yang didahului oleh TIA terjadi pada 50% kasus. Jika trombosis melibatkan arteri carotid internal (= arteri yang membawa darah ke leher dan kepala) dan arteri cerebral medial. Simtom focal (= local, setempat) bisa termasuk mono- atau hemiplegia, mono- atau hemiparesthesia (= ‘kesemutan’), kebutaan pada satu mata, dan gangguan berbicara. Jika system vertebrobasilar terlibat, simtom bisa termasuk pusing, diplopia (= pandangan ganda), numb (= tidak bisa merasakan apa-apa), gangguan penglihatan, dan disartria (= kesulitan mengucapkan kata-kata dengan benar). Biasanya serangan ini singkat dan hilang <10 menit. Stroke sendiri biasanya berupa serangan tunggal. Stroke dalam evolusinya atau stroke progresif terjadi tiap jam, hari, atau minggu. Kebanyakan stroke karena thrombus di serebral terjadi sewaktu istirahat ketika tidaur atau setelah bangun. Sakit kepala bisa mendahului simtom lain, tapi seringkali absent.

· Tampilan klinik dari infark lakunar bervariasi tergantung dari lokasinya. Sindrom lakunar yang paling gsering terjadi adalah hemiparesis atau hemiplegia pada lengan, kaki, wajah, dan trunk karena infark pada bagian posterior dari kapsula interna. Disartria ringan terjadi tanpa perubahan sensorik atau perubahan kesadaran atau defek penglihatan bidang. Bagian tubuh yang terpengaruh menunjukkan tingkat kelemahan yang sama. Kontrasnya, stroke pada bagian kortikal biasanya tingkatan kelemahan berbeda untuk tiap bagian.

· Kebanyakan TIA berakhir dalam 5-10 menit; yang berahir > 1 jam bisa muncul karena emboli. Simtom ditentukan oleh lokasi lesi. TIA terjadi dengan peningkatan freuensi, durasi lebih lama, dan lebih parah disebut crescendo TIA; ini harus segera ditangani karena biasanya melambangkan stenosis arteri carotid dan/atau ulserasi atau aneurisme pada arteri ekstracranial.

· Mula kerja emboli serebral biasanya tiba-tiba, sering terjadi pada pasien yang sadar. Emboli cardoigenic dihubungkan dengan temuan neurologist multifokal.

· Hemorrhage intracranial biasanya mula kerjanya tiba-tiba; perubahan biasanya terjadi dalam menit sampai jam (sampai 24 jam). Kebanyakan pasien kehilangan kesadaran, yang sering didahului oleh sakit kepala dan pusing. Hemorrhage kapsula eksterna (putaminal) terkait-hipertensi manifestasinya berupa mula kerja yang cepat untuk hemiplegia dan hilangnya kesadaran. Deviasi konjugasi dari mata ke sisi berlawanan dari bagian tubuh yang terserang umum terlihat. Jika lesi membesar, kompresi pada batang otak atas menyebabkan koma yang dalam, dilatasi pupil, tanda Babinski, hipertonus motor bilateral, dan pernafasan tidak teratur. Hemorrhage kapsula interna (thalamic) juga dicirikan dengan ,ula kerja yang cepat; tetapi, hilangnya penglihatan terjadi pada sisi yang sama dengan bagian tubuh yang terserang. Gangguan pandangantermasuk defek pandangan vertical dan horizontal, deviasi mata kea rah bawah, dan pupil yang tidak setara.

Ø DIAGNOSIS

· Sulit mendapatkan diagnosa akurat untuk lesi tertentu karena variasi pada tampilan klinik, tapi pemeriksaan klinik bisa membantu menemukan lokasi lesi dan membedakan antara stroke iskemia atau stroke hemorrhage. Studi pencitraan (imaging studi) (seperti, computed tomography [CT] scan dan magnetic resonance imaging [MRI]) merupakan alat diagnosis penting. Hasil CT scan harus didapatkan sebelum memulai terapi dengan antikoagulan atau antiplatelet.

· Rekomendasi untuk pencitraan otak pada individu yang dicurigai untuk TIA hemispheric adalah sebagai berikut:

o CT scan tanpa kontras sebaiknya dilakukan untuk mengeluarkan lesi lain yang mengahsilkan manifestasi seperti-TIA, seperti tumor.

o MRI tidak direkomendasikan rutin kecuali pemeriksaan dengan CT scan gagal atau tidak cukup

o Penggunaan rutin MRI pada TIA vertebrobasilar tidak dianjurkan

· Rekomendasi untuk pencitraan otak pada stroke akut adalah sebagai berikut:

• CT scan kepala tanpa kontras bisa mendeteksi dengan cepat hampir 100% hemorrhage pada 12-24 jam pertama
• CT scan lanjutan tanpa kontras dilakukan 2-7 hari setelah serangan akut bahkan jika scan awal negative dengan tujuan untuk menemukan potensi perubahan hemorrhagic atau menentukan lokasi infark. MRI bisa digunakan setelah 12-24 jam untuk mendeteksi lokasi dan ukuran infark.
• MRI saat ini tidak direkomendasikan untuk evaluasi rutin pada stroke akut

· CT scan atau MRI bisa memberikan bukti infark lakunar jika dilakukan dalam 7-10 hari; tetapi, infark <2 mm bisa tidak terdeteksi.

· Diagnosis TIA dihambat oleh singkatnya durasi TIA, sehingga diperlukan bantuan pasien untuk mengumpulkan simtom. Studi laboratorium dilakukan untuk mengeluarkan kelainan darah atau lainnya yang bisa menurunkan aliran darah serebral. Emboli dari kardiak juga harus dipertimbangkan sebelum melakukan ECG, sinar-x dada, dan echocardiography.

· Emboli cardiogenic harus dipertimbangkan jika terdapat factor berikut: usia diatas 60 tahun, onset mendadak untuk deficit neurologist maksimal, sebelumnya mengalami infark kortikal, riwayat penyait katup jantung atau infark myokardia pada ventricular kiri, dan fibrilasi atrial atau gagal jantung. Transthoracic dua dimensi, M-mode, dan transesophageal echocardiography berguna untuk mendemosntrasikan trombi, disfungsi katup, dan disfungsi cardiac, ECG bisa mengindikasikan aritmia (seperti, fibrilasi atrial). MRI dan CT scan sedang dievaluasi untuk kemampuannya mendeteksi emboli cardiogenic.

· Pada hipertensif hemorrhage intraserebral, petunjuk diagnosa penting adalah onset yang mendadak dan perubahan cepat dari temuan fisik dan riwayat untuk hipertensi. Sakit kepala terjadi saat onset pada sekitar 50% kasus, dan konvulsi dan muntah adalah umum. Pemeriksaan funduskopik bisa menunjukkan hemorrhage periarteriolar dan menurunkan ukuran arteriolar. Tanda ocular mambantu dalam menemukan hemorrhage dari putaminal dan thoracic. CT scan tanpa kontras adalah prosedur diagnosa pilihan karena bisa mendeteksi sejumlah kecil darah dan membedakan antara hemorrhage dan infark.

Ø HASIL YANG DIINGINKAN

PRINSIP UMUM

· Pendekatan komprehensif untuk penyakit serebrovasular yang terdiri dari profilaksis terhadap stroke dan penyakit vascular, penanganan suportif dan medikatif selama fase akut stroke, mengurangi keparahan dari proses patologis atau aterotrmbtik, dan program terapi fisik dan rehabilitatif yang sesuai selama periode pasca stroke.

· Kontrol atas hipertensi, hiperlipidemia, obesitas, penggunaan temabakau, dan factor resiko lain penting untuk penanganan umum dari pasien dengan penyakit serebrovaskular.

PENYAKIT ISKEMIA SEREBROVASKULAR

Agen Trombolitik

· Alteplase (Activase) telah disetujuai FDA untuk digunakan pada stroke iskemia akut, tapi beberapa trombolitik lain juga telah diselidiki efek dan keamanannya pda aktivasi plasmin dan sehingga melisiskan tromboemboli yang baru terbentuk

· Alteplase harus diberikan dalam 3 jam onset simtom, dan harus didapatkan CT scan cranial untuk memastikan bukan hemorrhage yang terjadi.

· Dosis yang dianjurkan untuk alteplase adalah 0,9 mg/kg (maksimum 90 mg) infuse IV selama 1 jam setelah dosis bolus 10% dari dosis total yang diberikan dalam 1 menit.

· Hemorrhage adalah komplikasi yang paling umum dijumpai dan berpotensi memperparah situasi pada terapi trombolitik untuk stroke iskemia akut.

Terapi Antikoagulan

· Antikoagulan sebaiknya tidak digunakan rutin untuk TIA atau stroke progresid dan tidak digunakan sama sekali untuk completed stroke.

· Pasien dengan TIA yang tetap mengalami simtom meski sudah mendapat terapi antiplatelet optimal tanpa surgical disease sebaiknya mendapatkan antikoagulan. Terapi heparin bisa diikuti warfarin kronik (target INR 2,0-3,0) dengan melebihkan 5 hari untuk memastikan aktivitas antitrombotik yang cukup dari warfarin. Pengawasan berkelanjutan untuk perdarahan besar dan kecil dibutuhkan.

Agen Antiplatelt

· Agen antiplatelet dianjutan untuk profilaksis tromboemboli pada pasien dengan completed stroke karena telah mengalami stroke akan meningkatkan resiko serangan berikutnya.

· Aspirin, 50-325 mg/hari, adalah terapi pertama untuk pencegahan stroke dan TIA. Produk salut enteric bisa lebih ditolerir untuk beberapa individu.

· Clopidogrel (Plavix), 75 mg/hari, mempunyai efek dan tolerabilitas serupa dengan aspirin untuk TIA dan stroke. Clopidogrel bisa digunakan jika aspirin tidka efektif atau ada intoleransi aspirin atau alergi. Kasus langka thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) telah dilaporkan, biasanya dalam 2 minggu pertama terapi.

· Aspirin 25 mg plus dipiridamole lepas lambat 200 mg (Aggrenox), 1 kapsul dua kali sehari, juga bisa digunakan pda pasien dengan TIA atau stroke iskemi karena trombosis dan mereka yang gagal dengan terapi aspirin. Karena aspirin, 50 mg.hari, tidak menunjukan melindungi terhadap infark myokardia berulang, beberapa klinisi menambahkan dosis tambahan aspirin pada pasien ini.

· Ticlopidine (Ticlid), 250 mg dua kali sehari, bisa digunakan untuk pencegahan sekunder stroke jika aspirin tidak efektif, tidak bisa ditolerir, atau menimbulkan alergi. Ticlopidine merupakan agen lapis ketiga karena profil efek samping dan biayanya. Efek samping termasuk supresi sumsum tulang, kulit kemerahan, diare, dan peningkatan serum kolesterol. TTP bisa terjadi pada 1 dalam 2000 sampai 4000 pasien. Netropenia reversible terjadi pada sampai 2% pasien; dianjurkan untuk pasien mempunyai CBC dengan perbedaan tiap 2 minggu selama 3 bulan setelah memulai terapi.

Terapi Operasi

· Tujuan operasi adalah mencegah infark serebral dan TIA dengan memindahkan sumber oklusi dan/atau embolus, yang seharusnya bisa meningkatkan aliran darah serebral ke area iskemia. Endarterectomy (= pemindahan secara operasi bagian dalam arteri dan deposit materi yang menyebabkan obstruksi) carotid adalah prosedur operasi paling umum untuk penyakit serebrovaskular oklusif. Indikasi termasuk TIA dan completed stroke ringan pada kehadiran plak yang terulserasi atau sangat stenosis (>75%). Pada satu studi, endarterectomy carotid superior terhadap perawatan medis tunggal pada pasien simtomatik dengan stenosis >70%, tapi tidak bermanfaat pada pasien dengan stenosis <70%.

EMBOLI SEREBRAL YANG BERASAL DARI JANTUNG

• Antikoagulan dengan heparin bisa diberikan untuk mengurangi resiko kejadian emboli berulang jika dari dokumen CT scan tidak didapatkan perubahan hemorrhagic. Pada pasien non-hipertensi dengan stroke ringan sampai sedang, heparin diberikan 24 jam setelah onset stroke tanpa loading dose; aPTT sebaiknya dipertahankan tidak melebihi 1.5 kali control. Antikoagulan sebaiknya tetap diberikan dengan warfarin (target INR 2,0-3,0).
• Pasien resiko tinggi untuk emboli kardiogenik ( seperti fibrilasi atrial, katup hantung buatan atau mekanik) sebaiknya menerima antikoagulan kronik untuk profilaksis dengan warfarin. Karena adanya potensi hemorrhage intraserebral pada pasien manula dan kemungkinan untuk terpai warfarin seumur hidup, rekomendasi untuk fibrilasi atrial memerlukan penggolongan resiko ke dalam resiko tinggi, sedang, dan tanpa factor resiko tinggi dan sedang:

o Pasien resiko tinggi dan pasien dengan lebih dari satu factor resiko sedang sebaiknya mendapat warfarin dengan target INR 2,5 (rentang 2,0-3,0).

o Untuk pasien dengan satu faktor resiko sedang, warfarin (INR 2,0-3,0) atau aspirin, 325 mg/hari, bsa diberikan.

o Pasien usia < 65 tahun tanpa bukti klinik atau echocardiographic untuk penyakit kardiovaskuler sebaiknya dirawat dengan aspirin 325 mg/hari.

o Pada pasien yang sudah pernah mengidap stroke iskemi atau TIA (transient ischemic attack), antikoagulan dengan warfarin biasanya dianjurkan penggunaannya.

• Pasien yang sudah menjalani penggantian katup jantung buatan (prosthetic cardiac valve, PCV) sebaiknya memulai terapi antikoagulan setelah operasi untuk mengurangi resiko tromboemboli. Regimen yang digunakan tergantung tipe katup:

o Katup mekanis: Terapi sebaiknya dimulai dengan heparin IV atau heparin berat molekul rendah (low molecular weight heparin, LMWH) 6 jam setelah operasi dan warfarin secepat mungkin setelah operasi yang diberikan untuk mempertahankan INR pada rentrang terapetik selama dua hari berturutan sebelum menghentikan heparin atau LMWH. Target INR adalah 2,0-3,- atau 2,5-3,5, tergantung tipe katup, lokasi (aorta atau sentral), dan pertimbangan lain. Pasien dengan factor resiko tambahan dan mereka………………………………………………………………….. (missing page)