HIPERLIPIDEMIA

DEFINISI

Hiperlipidemia didefinisikan sebagai peningkatan satu atau lebih dari: kolesterol, kolesterol ester, atau trigliserida. Abnormalitas pada lipid plasma bisa menyebabkan rentannya terkena penyakit koroner, cerebrovascular dan vascular arterial perifer.

PATOFISIOLOGI

• Kolesterol, trigeserida, dan fosfolipid ditransport sebagai kompleks lemak dan protein spesial (apoprotein) yang dikenal sebagai lipoprotein. Peningkatan low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) dan pengurangan high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) dihubungkan dengan pengembangan penyakit jantung koroner (coronary heart disease, CHD).
• Hipotesa respon terhadap cedera menyatakan bahwa faktor resiko seperti LDL teroksidasi, cedera mekanik kepada endotelium, homosistein berlebih, serangan imunologis, atau perubahan endotelial karena infeksi dan fungsi intima yang mengarah ke disfungsi endotelial dan serangkaian interaksi seluler yang mengumpul menjadi atherosklerosis. Ciri klnik yang muncul termasuk angina, infark myocardia, aritmia, stroke, penyakit arterial perifer, aneurisma aortic abdominal, dan kematian mendadak.
• Lesi aterosklerosis diperkirakan muncul dari transport dan retensi plasma LDL-C melalui lapisan sel endotelial. Ketika berada di dinding arteri, LDL dirubah secara kimia melalui oksidasi dan non enzymatic glycation. LDL yang sedikit teroksidasi lalu menarik monosit ke dinding arteri. Monosit ini lalu berubah menjadi makrofag yang mempercepat oksidasi LDL.
• LDL yang teroksidasi merangsang respon inflamasi yang dimediasi oleh chemoattractants dan sitokin (seperti, monocyte colony-stimulating factor, intercellular adhesion molecule, platelet-derived growth factor, transforming growth factor, interleukin-1, interleukin-6).
• Cedera dan perbaikan berulang pada plak aterosklerosis pada akhirnya membentuk penutup fiber yang melindungi kumpulan lipid, kolagen, kalsium, dan sel inflamasi seperti limfosit T. Penjagaan fibrous plaque sangat penting untuk mencegah hancurnya plak dan terjadinya trombosis koroner.
• Tingkatan oksidasi dan respon inflamasi merupakan kontrol genetik, dan kelainan lipoprotein primer atau genetik digolongkan dalam enam kategori untuk deskripsi fenotip atas hiperlipidemia. Tipe dan lipoprotein yang meningkat termasuk: I (kilomikron); IIa (LDL); IIB (LDL+ VLDL); III (IDL); IV (VLDL); dan V (VLDL + kilomikron). Terdapat juga bentuk sekunder dari hiperlipidemia, dan beberapa kelas obat bisa meningkatkan level lemak (seperti, progestin, β blocker, diuretik thiazide, glukokotikoid).
• Defek primer pada familial hiperklesterolemia adalah ketidakmampun untuk mengikat LDL ke reseptor LDL (LDL-R) atau, yang jarang, defek memasukkan kompleks LDL-R ke sel setelah pengikatan. Ini mengarah ke kurangnya degradasi LDL oleh sel dan biosintesis kolesterol yang tidak teratur, dengan kolesterol total dan LDL-C proporsionl terhdap defisit pda LDL-R.

CIRI KLINIK

• Familial hiperkolesterolemia dicirikan oleh penngkatan selektif LDL plasma dan penyimpanan kolesterol derivat LDL di tendon (Xanthomas) dan arteri (atheromas).
• Defisiensi familial lipoprotein lipase dicirikan oleh akumulasi masif kilomikron dan peningkatan trigleserida plasma atau pola lipoprotein tipe I. Manifestasinya termasuk serangan berulang pancreatitis dan sakit abdominal, xanthomatosis kutaneus yang hebat, dan hepatosplenomegali yang mulai muncul saat masa anak-anak. Keparahan simtom proporsional dengan asupan lemak dari diet, dan konsekuensinya peningkatan kilomikron. Athenosklerosis yang dipercepat tdak dihubungkan dengan penyakit ini.
• Pasien dengan familial tipe III hiperlipoproteinemia mengembangkan ciri klinik berikut setelah usia 20: xanthoma striata palmaris (hilangnya warna kuning pada creases palmar dan digital); xanthomas tuberous atau tuberoeruptive (bulbous cutaneous xanthomas); dan aterosklerosis parah yang melibatkan arteri koroner, arteri karotid, dan aorta abdominal.
• Tipe IV hiperlipoproteinemia adalah umum dan terjadi saat dewasa terutama pada pasien obesitas, diabetik, dan hiperurisemi dan tidak mempunyai xanthomas. Ini bisa muncul setelah mengkonsumsi alkohol dan bisa diperparah oleh stress, progestin, kontrasepsi oral, thiazides atau β blocker.
• Tipe V dicirikan oleh sakit abdominal, pancreatitis, xanthomas yang eruptiv, dan polyneuropati perifer. Pasien ini umumnya obesitas, hiperurisemi dan diabet; asupan alkohol, estrogen eksogen dan gagal ginjal tampaknya merupakan faktor yang memperparah. Resiko aterosclerosis meningkat dengan kelainan ni.

DIAGNOSIS

• Profil lipoprotein saat puasa termasuk kolesterol total, LDL-C, HDL-C, dan trigliserida sebaiknya diukur pada semua dewasa 20 tahun atau lebih tua paling tidak lima tahun sekali.
• Pengukuran kolesterol plasma (yang sekitar 3% lebih rendah dari penentuan pada serum), trigliserida, dan level HDL-C setelah puasa 12 jam atau lebih adalah penting, karena trigliserida bisa meningkat pada individu yang tidak puasa; total kolesterol hanya sedikit dipengaruhi oleh puasa.
• Dua penentuan, terpisah 1-8 minggu, dengan pasien pada diet dan berat yang stabil, dan pada absennya penyakit akut, disarankan untuk memperkecil perbedaan dan untuk memperoleh baseline yang bisa diandalkan. Jika kolesterol total >200 mg/dl, penentuan kedua disarankan dan, jika nilainya lebih dari 30 mg/dl terpisah, rerata dari tiga nilai tersebut bisa digunakan.
• Setelah abnormalitas lipid dipastikan, komponen utama pemeriksaan adalah riwayat (termasuk usia, kelamin, dan jika wanita, siklus menstrual dan kondisi penggantian estrogen [estrogen replacement]), pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium.
• Dari pemeriksaan fisik dan riwayat yang lengkap bisa ditaksir (1) ada tidaknya faktor resiko cardivascular atau sedang mengalami penyakit cardiovascular pada individu tersebut); (2) riwayat keluarga penyakit cardiovascular prematur atau kelainan lipid; (3) ada atau tidaknya penyebab sekunder hiperlipidemia termasuk pengobatan yang sedang diambil; dan (4) ada atau tidaknya xanthomas, sakit abdominal, atau riwayat pancreatitis, penyakit renal atau liver, penyakit vascular perifer, aneurisme aortic abdominal, atau penyakit cerebro vascular (carotid bruits, stroke, atau serangan iskemi yang cepat hilang).
• Diabetes melitus kini dianggap sebagai resiko untuk CHD. Sehingga, adanya diabet pada pasien yang tidak diketahui mengidap CHD dhubungkan dengan level resiko yang sama pada pasien tanpa diabet tapi diketahu memiliki CHD.
• Jika pemeriksaan fisik dan riwayat tidak cukup untuk mendiagnosa kelainan familial, elektroforesis agarose-gel untuk lipoprotein berguna untuk menentukan kelas lipoprotein mana yang terkena. Jika trigliserida di bawah 400 mg/dl dan baik tipe III hiperlipidemia atau kilomikron terdeteksi oleh elektroforesis, mka konsentrasi VLDL-C dan LDL-C bisa dhitung: VLDL-C – trigliserida/5; LDL-C = total kolesterol – (VLDL-C + HDL-C). Tes awal menggunakan total kolesterol untuk menentukan kasus, tapi keputusan untuk manajemen harus didasarkan pada LDL-C.
• Karena total kolesterol terdiri atas kolesterol dari LDL, VLDL, dan HDL, penentuan HDL-C berguna ketika total plasma kolesterol naik. HLD-C bisa naik karena konsumsi alkohol sedang (kurang dari dua minuman (???) per hari), latihan fisik, berhenti merokok, menghilangkan berat, kontrasepsi oral, fenitin, dan terbutaline. HDL bisa menurun dengan rokok, obesitas, gaya hidup sedentary (banyak duduk), dan obat seperti β blocker.
• Diagnosis defisiensi lipoproten lipase berdasar pada absen atau kecilnya aktivitas enzim dalam plasma normal manusia atau apolipoprotein C-II, suatu kofaktor enzim tersebut.

HASIL YANG DIINGINKAN

• Tujuan perawatan adalah mengurangi total kolesterol dan LDL-C untuk mencegah terbentuknya lesi aterosklerosis pada dinding vascular, untuk menghambat perkembangan lesi yang sudah terbentuk, dan merangsang penghilangan lesi yang sudah ada. Data dari uji intervensi primer dan sekunder juga memberikan bukti bahwa morbiditas dan mortalitas CHD dan juga total mortalitas bisa dikurangi dengan diet dan terapi obat.

PERAWATAN

Panduan Umum

• The National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) menyarankan bahwa profil lipoprotein puasa dan penentuan faktor resiko bisa digunakan pada penggolongan awal dewasa.
• Jika total kolesterol <200 mg/dl, maka pasien memiliki tingkat kolesterol darah yanag diinginkan (Tabel 8-1). Jka HDL di atas 40 mg/dl, tidak ada rekomendasi lanjutan jika tidak ditemukan adanya CHD dan bagi yang mempunyai faktor resiko di bawah dua (Tabel 8-2).
• Pada pasien dengan kolesterol darah mendekati tinggi (200-239 mg/dl), penentuan faktor resiko diperlukan untuk memperjelas resiko penyakit.
• Keputusan menyangkut pengaturan berdasar pada tingkatr LDL-C. Tujuan terapi berupa tingkat LDL-C dan tingkat inisiasi theraupetic lifestyle changes (TLC) dan terapi obat pada Tabel 8-3.
• Ada tiga kategori resiko yang merubah tujuan terapi penurunan LDL. Kategori resiko tertinggi adalah diketahui memiliki CHD atau resiko untuk CHD; resiko untuk kejadian koroner besar sama atau lebih besar dari yang dibutuhkan untuk CHD (yaitu, >20% per 10 tahun, atau 2% per tahun). Kategori intermediet termasuk dua atau lebih faktor resiko, dimana resiko 10 tahun untuk CHD <20%. Kategori resiko terendah adalah orang dengan faktor resiko nol sampai satu, yang biasanya dihubungkan dengan resiko 10 tahun untuk CHD <10%.

Tabel 8-1

Tabel 8-2

Tabel 8-3

• ATP III mengenali sindroma metabolik (awalnya disebut sindrom X) sebagai target sekunder untuk pengurangan resiko setelah LDL-C diketahui. Sindroma dicirikan dengan obesitas abdominal, atherogenic dyslipidemia (trigliserida naik, partikel LDL kecil, HDL-C rendah), peningkatan tekanan darah, resistensi insulin (dengan atau tanpa intoleransi glukosa), dan keadaan protrombik dan proinflamatori.

Terapi non Farmaklogi

• TLC dimulai pada kunjungan I dan termasuk terapi makanan, aktivitas fisik sedang, dan konsultasi dengan ahli diet.
• Tujuan terapi makanan untuk mengurangi asupan lemak, lemak jenuh, dan kolseterol dan untuk mencapai berat badan yang diinginkan (Tabel 8-4).
• Dasar untuk pengurangan kolesterol makanan, lemak jenuh dan kalori berlebih adalah overproduksi VLDL dan, setelahnya, LDL. Asupan kolesterol makanan berlebih dan asam lemak jenuh meyebabkan berkurangnya kliren hepatik untuk LDL dan penyimpanan LDL dan LDL teroksidasi di jaringan perifer.
• Prediksi pengurangan total serum kolesterol setelah dimulainya diet yang direkmendasikan adalah 8-14%.
• Kunjungan 2 sebaiknya dilakukan 6 minggu kemudian, dengan melakukan perubahan dan pertimbangan untuk menambahkan stanol/sterol, meningkatkan asupan serat, dan konseling diet tambahan.
• Kunjungan 3 sebaiknya dilakukan 6 minggu setelahnya, dan terapi obat bisa dipertimbangkan jika tujuan LDL-C belum tercapai. Terapi untuk sindroma metabolik sebaiknya dimulai, pengaturan berat dan latihan sebaiknya diintensifkan, dan kunjungan ke ahli diet jika belum dilakukan sebelumnya.
• Pada umumnya terapi obat sebaiknya tidak dilakuakn sampai uji det dlanjutkan sampai 12 minggu. Perkecualian termasuk pasien dengan bentuk hiperlipidemia akut dan mereka dengan faktor resiko dua atau lebih atau memiliki CHD atau resiko CHD.
• Pengurangan asupan kolesterol dan lemak jenuh memberikan pengurangan resiko CHD dengan tidak terpengaruh waktu intervensi (primer vs sekunder). Modifikasi diet bekerja bersamaan dengan intervensi faktor resiko lain, seperti penghentian merokok dan merawat hipertensi. Melanjutkan terapi diet perlu jika diinginkan terapi obat optimal.

Tabel 8-4

Tabel 8-5

• Peningkatan asupan serat larut dalam bentuk oat bran(serealia), pectin, gum tertentu, dan produk psyllium bisa membantu mengurangi total kolesterol dan LDL-C (5-20%), tapi perubahan makanan ini atau suplemen tidak boleh menggantikan bentuk perawatan yang lebih aktif. Efeknya pada konsentrasi trigliserida dan LDL-C kecil atau tidak ada. Produk ini bisa juga berguna untuk mengatur konstipasi yng dihubungkan dengan resin asam empedu.
• Suplemen minyak ikan mempunyai efek besar pada pengurangan trigliserida dan VLDL-C, tapi tidak berefek pada total kolesterol dan LDL-C atau bisa menyebabkan peningkatan fraksi ini.

Terapi Farmakologi

• Efek terapi obat pada lipid dan lipoprotein pada Tabel 8-5.
• Obat pilihan yang direkomendasikan untuk tiap fenotip lipoprotein pada Tabel 8-6.
• Produk yang tersedia dan dosisnya pada Tabel 8-7.

Tabel 8-6

Tabel 8-7

Resin Asam Empedu (Kolestiramin, Kolestipol, Kolesevelam)

• Kerja utama bile acid resin (BAR) adalah mengikat asam empedu pada lumen intestinal, dengan interupsi berulang pada siklus enterohepatik asam empedu, yang menurunkan ukuran pool asam empedu dan merangsang sintesis asam empedu dari kolesterol. Deplesi pool hepatik kolesterol berakibat peningkatan biosintesis klesterol dan peningkatan jumlah LDL-R pada membran hepatosit, yang merangsang percepatan katabolisme dari plasma dan level LDL yang lebih rendah. peningkatan biosintesis hepatik kolseterol bisa pararel dengan peningkatan produksi VLDL hepatik dan, konsekuensinya, resin asam empedu bisa memperburuk hipertrigliseridemia pada pasien dengan hiperlipidemia.
• BAR berguna pada pengobatan hiperkolesteroemia primer (familial hiperkolesterolemia, familia hiperlipidemia kombinasi, hiperlipoproteinemia tipe II).
• Keluhan saluran cerna seperti konstipasi, bloating, epigastric penuh, mual, dan perut kembung adalah yang paling umum dilaporkan. Efek samping ini bisa diatur dengan meningkatkan asupan cairan, merubah diet untuk meningkatkan bulk (massa), menggunakan stool softener.
• Tekstur yang kasar dan besar bisa diperkecil dengan mencampur bubuk dengan minuman atau jus jeruk. Kolsetipol bisa lebih diterima dari kolestiramine karena tak berbau dan tak berasa. Bentuk tablet bisa membantu kepatuhan dengan bentuk terapi ini.
• Efek samping lain termasuk gangguan absorpsi vtamin larut lemak A, D, E, K; hiperbatremia dan hiperchloremi; obstruksi saluran cerna; dan penurunan bioavalaibitas obat asam seperti warfarin, asam nikotinat, tiroksin, asetaminofen, hidrokortison, hydrochlorothiazide, loperamide, dan kemungkinan besi. Interaksi obat bisa dihindari dengan merubah waktu pemberian dengan interval 6 jam atau lebih besar antara BAR dan obat lain.

Niasin

• Niasin (asam nikotinat) mengurangi sintesis hepatik VLDL, sehingga sintesis LDL juga berkurang. Niasin juga meningkatkan HDL dengan menurangi katablosimenya.
• Prinsip penggunaan adalah untuk hiperlipidemia campuran atau sebagai agen kedua pada terapi kombinasi untuk hiperkolesteroemia. Niasin merupakan agen pertama atau alternatif untuk perawatan hipertrigliserinemia.
• Niasin mempunyai banyak efek samping umum; kebanyakan simtom dan abnormalitas biokimia tidak memerlukan penghentian terapi niasin.
• Kulit gatal dan kemerahan tampaknya dimediasi prostaglandin dan bisa dikurangi dengan meminum aspirin 325 mg, sesaat sebelum meminum niasin. Mengkonsumsi niasin dengan makanan dan meningkatkan dosisnya sedikit demi sedikit bisa mengurangi efek samping ini. Mengkonsumsi alkohol dan minuman panas setelahnya bisa memperparah kemerahan dan pruritus dari niasin, dan sebaiknya dihindari sewaktu meminum niasin. Intoleransi saluran cerna juga merupakan problem umum.
• Abnormaltas laboratorium penting yang terjadi dengan terapi niasin termasuk peningkatan tes fungsi liver, hiperurisemia, dan hiperglisemia. Hepatitis terkait niasin lebih umum pada sediaan lepas lambat, dan penggunaannya sebaknya dibatasi pada pasien dengan penyakit liver aktif, dan bisa memperburuk gout dan diabetes yang sudah dialami.
• Nikotinamide tidak boleh digunakan pada perawatan hiperlipidemia karena tidak secara efektif menurunkan kolesterol atau trigliserida.

HMG-CoA Reductase Inhibitor (Atorvastatin, Fluvastatin, Lovastatin, Pravastin, Rosuvastatin, Simvastatin)

• Statin menginhibit HMG-CoA reductase, menginterupsi perubahan HMG-CoA ke mevalonat, yang merupakan tahap penentu pada sintesis de novo kolesterol. Pengurangan sintesis LDL-C dan perangsangan katabolisme LDL melalui LDL-R tampaknya merupakan mekanisme untuk efek penurun lipid.
• Ketika digunakan sebagai terapi tunggal, statin merupakan penurun LDL-C dan kolesterol total paling poten dan diantara yang paling baik yang bisa ditolerir. Total kolesterol dan LDL-C dikurangi sesuai dosis sebesar 30% atau lebih ketika ditambahkan ke terapi makanan.
• Terapi kombinasi dengan BAR dan statin adalah rasinal karena jumlah LDL-R meningkat, sehingga memperbesar degradasi LDL-C; sintesis intraseluler kolesterol dihambat, dan siklus enterohepatik asam empedu dinterupsi.
• Konstipasi terjadi pada kurang dari 10% pasien yang mengambil statin. Efek samping lain termasuk peningkatan serum transaminase (umumnya alanin transaminase, ALT), peningkatan level creatin kinase, dan myopati.

Asam Fibrat (Gemfibrozl, Fenofibrate, Clofibrate)

· Terapi tunggal fibrate efektif mengurangi VLDL, tapi peningkatan LDL bisa terjadi dan nlai total kolesterol tetap tidak berubah. Konsentrasi plasma HDL bisa naik 10% atau 15% atau lebih dengan fibrate.

· Gemfibrozil mengurangi sintesis VLDL dan, sampai tingkat yang lebih rendah, apolipoprotein B dengan peningkatan laju pemindahan lipoprotein kaya-trigliserida dari plasma. Clofibrate kurang efektif dari gemfibrozil atu niasin pada pengurangan produksi VLDL.

· Keluhan saluran cerna terjadi pada 3-5% pasien, kemerahan (rash) pada 2%, pusing pada 2,4%, dan peningkatan sementara level transaminase dan alkaline phosphatase 4,5% dan 1,3%. Clofibrate dan, lebih jarang, gemfibrozil bisa meningkatkan pembentukan batu sauran kemih.

· Sindroma myositis myalgia, merasa lemah, kaku, malaise (merasa tidak sehat), dan peninigkatan creatin kinase dan aspartate transaminase bisa terjadi dan tampaknya lebih umum pda pasien dengan gangguan fungsi ginjal.

· Fibrate bisa memperbesar efek antikoagulan oral, dan international normalized ratio (INR) sebaiknya dimonitor seksama pada kombinasi ini.

Suplemen Minyak Ikan

• Diet tinggi omega-3 polyunsaturated fatty acids (dari minyak ikan), umumnya eicopentaenic acids (EPA), mengurangi kolesterol, trigliserida, LDL-C, dan VLDL-C dan bisa meningkatkan HDL-C.
• Suplemen minyak ikan bisa paling berguna pada pasien dengan hipertrigliseridemia, tapi perannya pada perawatan belum jelas.
• Komplikasi untuk suplemen minyak ikan seperti trombositopeni dan kelainan perdarahan telah teramati, terutama pada dosis tinggi (EPA, 15-30 g/hari).

Rekomendasi Perawatan

• Perawatan hiperlipoproteinemia tipe I ditujukan langsung untuk mengurangi kilomikron dari lemak makanan dengan juga pengurangan plasma trigliserida. Total asupan harian lemak sebaiknya tidak lebih dari 10-25 g/hari, atau sekitar 15% dari total kalori. Penyebab sekunder hipertrigliseridemia bisa diabaikan atau, jika ada, penyebab kelainan harus dirawat semestinya.
• Hiperkolesterolemia primer (familial hiperkolesterolemia, familial hiperlipidemia kombinasi, hiperlipoproteinemia tpe II) dirawat dengan BAR, statin, atau niasin.
• Hiperlipoproteinemia kombinasi (tipe IIb) bisa dirawat dengan statin, niasin, atau gemfibrozil untuk menurunkan LDL-C tanpa meningkatkan VLDL dan trigliserida. Niasin merupakan agen yang paling efektif dan bisa dikombinasikan dengan BAR. Penggunaan tunggal BAR pada kelainan ini bisa menaikkan VLDL dan trigliserida, dan penggunaannya sebagai agen tunggal untuk perawatan hiperlipoproteinemia kombinasi sebaiknya dihindari.
• Hiperlipoproteinemia tipe III bisa dirawat dengan fibrate atau niasin. Meski clofibrate yang disaranan sebagai obat pilihan, niasin, gemfibrozil, atau fenofibrate bisa dipertimbangkan untuk diberikan pertama karena kurangnya data pendukung manfaat mortalitas cardiovascular dari clofibrate dan karena potensinya untuk efek sampng serius. Suplemen minyak ikan bisa menjadi alternatif.
• Hiperlipoproteinemia tipe V membutuhkan batasan lebih ketat pada asupan lemak makanan. Terapi obat dengan fibrat atau niasin diindikasikan jika respon terhadap diet sendiri kurang. Medium-chain trigliserida, yang diserap tanpa pembentukan kilomikron, bisa dgunakan sebagai suplemen untuk asupan kalori jka dbutuhkan untuk tipe I dan V.

Terapi Obat Kombinasi

• Terapi kombinasi bsia dipertimbangkan setelah terapi tunggal diberikan dan untuk pasien yang patuh pada regimen yang diresepkan. Dua atau tiga profil lipoprotein pada interval 6 minggu seharusnya mengkonfirmasikan kurangnya respon sehubungan dengan inisiasi terapi kombinasi.
• Kontraindikasi dan interaksi obat dengan terapi kombinasi sebaiknya diperiksa seksama, dan ongkos tambahan serta monitoring bisa dipertimbangkan.
• Statin plus BAR atau niasin plus BAR memberikan pengurangan terbesar pada kolesterol total dan LDL-C.
• Regimen yang ditujukan untuk meningkatkan level HDL sebaiknya termasuk gemfibrozil atau niasin, dan harus diingat bahwa kombinasi statin dengan kedua obat ini bisa meningkatkan resiko hepatotoksisitas atau myositis.
• Hiperlipidemia familial kombinasi bisa merespon lebih baik terhadap fibrate dan statin daripada fibrate dan BAR.

Perawatan Hipertrigliseridemia

• Pola lipoprotein tipe I, III, IV, dan V dihubungkan dengan hipertriglisrindemia, dan kelainan lipoprotein primer ini sebaiknya dikeluarkan (exclude) sebelum melakukan terapi.
• Riwayat keluarga untuk CHD adalah penting pada penentuan pasien yang beresiko untuk aterosklerosis prematur. Jika pasien dengan CHD trigiseridanya naik, kelainan yang berhubungan biasanya berperan dalam CHD dan harus dirawat.
• Tingginya serum trigliserida (Lihat Tabel 8-1) sebaiknya dirawat dengan mencapai berat badan ideal, mengurangi konsumsi lemak jenuh dan kolesterol, latihan teratur, menghentikan merokok, dan pembatasan alkohol (pada psien tertentu).
• ATP III mengidentifikasi jumlah LDL-C + VLDL-C (disebut sebagai non-HDL-C [total kolesterol – HDL-C]) sebagai target terapetik sekunder pada orang dengan trigliserida tinggi (>200 mg/dl). Tujuan non-HDL-C dengan serum trigliserida tinggi adalah meng-set pada 30 mg/dl lebih tinggi dari untuk LDL-C jika level VLDL-C <30 mg/dl adalah normal.
• Terapi obat dengan niasin sebaiknya dipertimbangkan pada pasien dengan trigliserida mendekati tinggi tapi memiliki faktor resiko untuk terjadinya CHD, riwayat keluarga akan CHD prematur, peningkatan LDL-C atau turunnya HDL-C, dan bentuk genetik hipertrigliseridemia yang dihubungkan dengan CHD. Niasin (crystalline immediate relase, Niacor) bisa digunakan dengan hati-hati pada diabet karena uji klinik hany menemukan sedikit penngkatan glukosa dan tidak ada perubahan pada hemoglobin A_1c. terapi alternatif termasuk gemfibrozil, statin, dan minyak ikan. Tujuan terapi adalah untuk menurunkan trigliserida dan partikel VLDL yang bisa jadi aterogenic, meningkatkan HDL, dan mengurangi LDL.
• Trigliserida sangat tinggi dihubungkan dengan pancreatitis dan konsekuensi lainnya. Pengaturan termasuk batasan lemak dari makanan (10-20% dari kalori), pengurangan berat, pembatasan alkohol, dan perawatan kelainan yang telah ada (seperti diabet). Terapi obat termasuk gemfibrozil, niasin, dan statin tertentu (atorvastatin dan simvastatin).

Perawatan HDL-C Rendah

• HDL-C rendah merupakan prediktor kuat dari CHD. ATP III menyatakan HDL-C rendah sebesar <40 mg/dl tapi tidak menyebutkan tujuan untuk peningkatan HDL-C. Pada HDL-C rendah, target primer tetap LDL-C, tapi perawatan lebih ditekankan pada pengurangan berat, meningkatkan aktivitas fisik, menghentikan merokok, dan penggunan fibrate dan niasin jika terapi obat diperlukan.

Perawatan Dislipidemia Diabetik

• Dislipidemia diabetik dicirikan dengan hipertrigliseridema, HDL-C rendah, dan sedikit peningkatan LDL-C. LDL-L yang kecil, padat pada diabet lebih aterogenic (menyebabkan perubahan degeneratif pada dinding arteri) dari bentuk yang lebih besar.
• ATP III menganggap diabet sebagai resiko CHD, dan target primer adalah menurunkan LDL-C sampai <100 mg/dl. Ketika LDL-C >130 mg/dl, kebanyakan pasien membutuhkan terapi obat dan TLC yang berurutan.. ketika LDL-C antara 100-129 mg/dl, mengintensifkan kontrol glycemic, menambahkan obat untuk atherogenic dislipidemia (fibrate, niasin), dan mengintensifkan terapi penurun LDL-C merupakan pilihan. Statin dianggap sebagai bat pilihan karena target utamanya adalah LDL-C.

EVALUASI HASIL TERAPI

· Eveluasi jangka pendek untuk terapi hiperlipidemia berdasar pada respon kepada diet dan pemberian obat sebagaiman terukur pada labratorium klinik leh total klesterol, LDL-C, HDL-C, dan trigliserida.

· Banyak pasien yang dirawat untuk hiperlipidemia primer tidak mempunyai simtom atau manifestasi klinik kelainan lipid genetik (seperti, xanthomas), jadi monitoring terbatas hanya secara laboratorium.

· Pada pasien yang dirawat untuk intevensi sekunder, simtom penyakit cardiaovascular atherosklerosis, seperti angina atau intermittent claudication, kondisinya bisa membak dalam bulan sampai tahun. Xanthomas atau manifestasi eksternal lainnya dari hiperlipidemia sebaiknya dirawat dengan terapi.

· Pengukuran lipid sebaiknya diperoleh dalam kondisi puasa untuk memperkecil gangguan dari kilomikron dan, setelah pasien stabil, monitoring diperlukan dengan interval 6 bulan sampai 1 tahun.

· Pasien dengan banyak faktor resiko dan mempunyai CHD sebaiknya dimonitor dan dievaluasi perkembangannya dalam mengatur faktor resiko lainnya seperti kontrol tekanan darah, menghentikan merokok, kontrol berat badan dan latihan, dan kntrol glycemic (jika diabet).

· Evaluasi pada terapi makanan dengan diari (buku harian) diet dan pengumpulan informasi untuk diet secara sistematik bisa meningkatkan kepatuhan pasien untuk rekomendasi makanan.