GANGGUAN TIROID

Ø DEFINISI

Gangguan tiroid mencakup berbagai kondisi penyakit yang mempegaruhi produksi atau sekresi hormon tiroid yang menyebabkan perubahan stabilitas metabolik. Hipertiroid dan hipotiroid adalah sindroma klinik dan biokimia yang muncul dari peningkatan dan penurunan produksi hormon tiroid.

Ø FISIOLOGI HORMON TIROID

· Hormon tiroid, tiroksin (T₄) dan triiodotironin (T₃) dibentuk pada tiroglobulin, suatu glikoprotein besar yang disintesis dalam sel tiroid. Iodida inorganik memasuki sel folikel tiroid dan dioksidasi oleh tiroid peroksidase dan terikat secara kovalen ke residu tirosin dari tiroglobulin.

· Residu tiroid teriodinase, monoiodotirosin (MIT) dan diioditirosin (DIT) bergabung membentuk iodotironin dalam reaksi yang dikatalisa oleh tiroid peroksidase. DIT dan DIT membentuk T₄, sedang MIT dan DIT membentuk T₃.

· Hormon tiroid dilepaskan ke aliran darah dengan proteolisis dalam sel tiroid. T₄ dan T₃ ditranspor ke aliran darah oleh tiga protein: thyroid-binding globulin (TBG), thyroid-binding prealbumun (TBPA), dan albumin. Hanya hormon tiroid bebas (tak terikat) yang mampu masuk ke sel, menimbulkan efek biologis, dan mengatur sekresi thyroid stimulating hormone (TSH) dari kelenjar pituitari.

· T₄ disekresi hanya pada kelenjar tiroid, tapi <20% T₃ diproduksi disana; mayoritas T₃ dibentuk dari pemecahan T₄ yang dikatalisa enzim 5’-monodeiodinase yang ditemukan di jaringan perifer. T₃ sekitar tiga sampai lima kali lebih aktif dari T₄.

· T₄ bisa juga bereaksi dengan 5’-monodeiodinase membentuk reverse T₃ yang tidak mempunyai aktifitas biologis yang signifikan.

· Produksi hormon tiroid diatur oleh TSH yang disekresi pituitari anterior, yang lalu berada di bawah kontrol negative feedback oleh hormon tiroid bebas di sirkulasi dan pengaruh positif dari hypothalamic thyrotropin-releasing hormone (TRH). Produksi hormon tiroid juga diatur oleh deiodinasi ekstratiroid T_4­ menjadi T₃ yang bisa dipengaruhi nutrisi, hormon non-tiroid, obat-obatan dan penyakit.

Ø TIROTOKSIKOSIS (HIPERTIROID)

PATOFISIOLOGI

· Tirotoksikosis muncul ketika jaringan terpapar T₄ atau T₃, atau keduanya, berlebih.

· Tumor pituitari-pensekresi-TSH melepaskan hormon yang aktif secara biologis yang tidak merespon kontrol feedback normal. Tumor bisa menghasilkan prolaktin atau hormon pertumbuhan; sehingga pasien bisa mengalami amenorrhea, galacthorrea atau akromegali.

· Pada penyakit Grave, hipertiroid muncul dari aksi thyroid-stimulating antibodies (TSAb) terhadap reseptor tirotropin pada permukaan sel tiroid. Antibodi Imunoglobulin G (IgG) ini terikat ke reseptor dan mengaktifkan enzim adenilat siklase dengan cara yang sama dengan TSH.

· Suatu nodule tiroid otonom (toxic adenoma) adalah massa tiroid terpisah yang kerjanya bebas dari kontrol pituitari. Hipertiroid biasanya muncul dengan nodule lebih besar (yaitu, dengan diameter >4 cm).

· Pada goiter (gondok) multinodular (penyakit Plummer), folikel dengan fungsi otonom tinggi berada diantara folikel normal atau bahkan folikel yang tidak berfungsi. Tirotoksikosis terjadi ketika folikel otonom menghasilkan hormon tiroid lebih banyak dari yang dibutuhkan.

· Tiroiditis subakut yang sangat nyeri (DeQuervain) dipercaya disebabkan invasi viral pada parenkim tiroid.

· Tiroiditis tanpa rasa sakit (‘sunyi’, limfositik, postpartum) adalah penyebab umum tirotoksikosis; etiologinya masih belum dipahami dan bisa jadi heterogen.

· Tirotoksikosis factia adalah hipertiroid yang dihasilkan oleh konsumsi hormon tiroid eksogen. Ini bisa terjadi ketika hormon tiroid digunakan untuk indikasi yang tidak sesuai, ketika dosis berlebih digunakan, atau ketika digunakan secara rahasia oleh pasien.

· Amiodarone bisa merangsang tirotoksikosis atau hipotiroid. Agen ini menghambat 5’-deiodinase tipe I, menyebabkan pengurangan konversi T₄ menjadi T₃, dan pelepasan iodin dari obat bisa menyebabkan kelebihan iodin. Amiodarone juga menyebabkan tiroiditis desktruktif dengan hilangnya tiroglubulin dan hormon tiroid.

TAMPILAN KLINIK

· Simtom tirotoksikosis termasuk gugup, emosi labil, mudah pingsan, tidak tahan terhadap panas, turunnya berat bersamaan dengan peningkatan nafsu makan, peningkatan frekeuensi pergerakan intestinal, palpitasi (=denyut jantung yang cepat dan tidak teratur), kelemahan pada otot proksimal (bisa terlihat saat menaiki tangga atau bangkit dari posisi duduk), dan menstruasi tidak teratur serta kuantitasnya kecil.

· Tanda fisik tirotoksikosis bisa termasuk rasa hangat, kulit lembab dan kondisi rambut yang tidak biasanya bagus; lepasnya ujung kuku tangan (onycholysis); retraksi (tertarik) kelopak mata dan kelopak mata atas masuk ke dalam rongga jika memandang ke bawah (lid lag); takikardi sewaktu istirahat; tekanan pulsa yang melebar, dan murmur (suara pelan, bisikan) dari ejeksi sistolik; terkadang ginekomasti pada pria; getaran pada lidah yang terjulur dan tangan yang direntangkan; dan reflek tendon dalam yang hiperaktif.

· Penyakit Grave manifestasinya berupa hipertiroid, pembesaran difus tiroid, dan temuan ekstratiroidal exophthalmos (= gerakan bola mata abnormal), pretibial myxedema, dan thyriod acropachy. Kelenjar tiroid biasanya membesar secara difus, dengan permukaan halus dan konsistensi dari lunak sampai keras. Pada penyakit yang parah, bisa dirasakan getaran melalui stetoskop pada kelenjar.

· Pada tiroiditis subakut, keluhan pasien akan sakit yang parah pada area tiroid, seringkali menyebar ke telinga di sisi yang sama. Demam ringan umum terjadi, dan terlihat tanda sistemik serta simtom tirotoksikosis. Kelenjar tiroid terasa padat lunak pada pemeriksaan fisik.

· Tiroiditis ‘sunyi’ mempunyai rangkaian trifasik yang meniru tiroiditis subakut. Kebanyakan pasien merasakan simtom tirotoksik ringan; retraksi kelopak mata dan lid lag terjadi tapi exophthalmos tidak. Kelenjar tiroid bisa membesar secara difus, tapi pelunakan tiroid tidak terjadi.

· ‘Badai’ tiroid adalah kondisi darurat yang mengancam jiwa yang ditandai dengan tirotoksikosis parah, demam tinggi (seringkali >103⁰F), takikardi, takipnea (=bernafas dengan sangat cepat), dehidrasi, delirium, koma, mual, muntah, dan diare. Faktor pencetus termasuk infeksi, trauma, operasi, perawatan dengan iodine radioaktif, dan penghentian obat antitiroid.

DIAGNOSA

· Peningkatan radioactive iodine uptake, RAIU (asupan iodin radioaktif) merupakan indikasi hipertiroid sejati; kelenjar tiroid pasien memproduksi T₄, T₃, atau keduanya (RAIU normal 10-30%) berlebih. Sebaliknya, RAIU rendah mengindikasikan bahwa hormon tiroid berlebih bukan merupakan konsekuensi dari hiperfungsi kelenjar tiroid.

· Hipertiroid yang diinduksi TSH didiagnosa dengan adanya hipermetabolisme perifer, pembesaran difus kelenjar tiroid, peningkatan hormon tiroid bebas, dan peningkatan konsentrasi serum imunoreactif TSH. Karena kelenjar pituitari sangat sensitif bahkan terhadap peningkatan kecil dari T₄, TSH yang terdeteksi pada pasien tirotoksik mengindikasikan produksi TSH yang tidak semestinya.

· Adenoma pituitari-pensekresi-TSH didiagnosa dengan kurangnya respon terhadap stimulasi TRH, peningkatan jumlah TSH α-subunit, dan pencitraan radiologi.

· Pada tirotoksik penyakit Grave, ada peningkatan secara umum pada laju produksi hormon dengan peningkatan T₃ yang tidak proporsional dengan T₄ (Tabel 18-1). Kejenuhan TBG meningkat karena peningkatan serum T₄ dan T₃, yang dtandai dengan peningkatan asupan resin T₃. Sebagai hasil, konsentrasi T₄bebas, T₃bebas dan index T₃ dan T₄ bebas meningkat bahkan lebih tinggi serum T₄ total yang terukur, dan konsentrasi T₃. Jumlah TSH tidak terdeteksi karena negative feedback oleh peningkatan level hormon tirois di pituitari. Diagnosa tirotoksikosis dikonfirmasi oleh pengukuran konsentrasi serum T₄, asupan resin T₃ (atau T₄ bebas), dan TSH. Peningkatan RAIU 24 jam (diperoleh pada individu yang tidak hamil) membuktikan bahwa kelenjar tiroid menyalahgunakan iodin untuk memproduksi hormon tiroid ketika pasien tirotoksik.

· Toxic adenoma bisa menyebabkan hipertiroid dengan nodula yang lebih besar. Karena ada banyak peningkatan serum T₃ dari nodul otonom, level T₃ harus diukur untuk memastikan toksikosis T₃ bukan merupakan penyebab jika level T₄ normal. Setelah pembuktian (menggunakan radioiodine scan) toxic thyroid adenoma mengumpulkan iodin lebih banyak dari jaringan disekitarnya, fungsi independen dibuktikan dengan kegagalan nodule otonom untuk menurunkan asupan iodin selama pemberian T₃ eksogen.

· Pada goiter multinodula, thyroid scan akan menunjukkan daerah kecil jaringan tiroid yang berfungsi otonom.

Tabel 18-1

· RAIU yang rendah mengindikasikan bahwa hormon tiroid berlebih bukan merupakan konsekuensi hiperfungsi kelenjar tiroid. Ini bisa dilihat pada tiroiditis subakut, tiroiditis ‘sunyi’, struma ovarii, kanker folikular, dan konsumsi hormon troid eksogen.

· Pada tiroiditis subakut, uji fungsi tiroid umumnya melakukan rangkaian trifasik pada penyakit ini. Awalnya, level serum tiroksin naik karena pelepasan hormon tiroid preformed (belum terbentuk sempurna) dari folikel yang hancur. RAIU 24 jam selama waktu ini adalah <2% karena inflamasi tiroid dan supresi TSH oleh peningkatan level tiroksin. Dengan perjalanan penyakit, cadangan hormon intratiroidal habis, dan pasien menjadi sedikit hipotiroid dengan peningkatan TSH yang sesuai. Selama fase pemulihan, cadangan hormon tiroid kembali normal dan peningkatan serum TSH secara bertahap turun ke normal.

· Selama fase tirotoksik dari tiroiditis ‘sunyi’ RAIU 24 jam ditekan sampai <2%. Antibodi antitiroglobulin dan antimikrosomal meningkat pada >50% pasien.

· Tirotoksikosis factia bisa dicurigai pada pasien tirotoksik tanpa ophthalmopathy infiltratif atau pembesaran tiroid. RAIU rendah karena fungsi kenjar tiroid ditekan oleh hormon tiroid eksogen. Pengukuran plasma tiroglobulin menunjukkan jumlah yang sangat kecil.

HASIL YANG DIINGINKAN

Target terapi untuk hipertiroid adalah menormalkan produksi hormon tiroid; mengurangi simtom dan konsekuensi jangka panjang; dan memberikan terapi individual berdasar tipe dan keparahan penyakit, usia pasien dan kelamin, adanya kondisi non-tiroid, dan respon terhadap terapi sebelumnya.

PERAWATAN (TABEL 18-2)

Pengobatan Antitiroid

Thiourea (Thionamide)

· Propylthiouracil (PTU) dan methimazole (MMI) mem-block sintesis hormon tiroid dengan inhibisi sistem enzim peroksidase dari kelenjar tiroid, sehingga mencegah oksidasi iodida dan berkutnya penyertaan membentuk iodotirosin dan akhirnya iodotironin (‘organifikasi’), dan dengan inhibisi penggabungan MIT dan DIT membentuk T₄ dan T₃. PTU (tapi bukan MMI) juga meng-inhibit perubahan perifer dari T₄ menjadi T₃.

· Contoh dosis awal termasuk PTU 300-600 mg sehari (biasanya dalam tiga sampai empat dosis terbagi) atau MMI 30-60 mg sehari dalam tiga dosis terbagi. Terdapat bukti bahwa kedua obat bisa diberikan dalam dosis harian tunggal.

· Perbaikan pada simtom dan abnormalitas laboratorium semestinya muncul dalam 4-8 minggu, sewaktu dosis bisa diturunkan menjadi dosis penjagaan. Perubahan dosis sebaiknya dilakukan tiap bulan karena T₄ endogen akan mencapai kondisi tunak dalam interval ini. Dosis penjagaan harian adalah PTU 50-300 mg dan MMI 5-30 mg.

· Terapi obat antitiroid sebaiknya dilanjutkan sampai 12-24 bulan untuk memicu remisi jangka panjang.

· Pasien sebaiknya diawasi tiap 6-12 bulan setelah remisi. Jika terjadi serangan ulang, terapi alternatif dengan radioactive iodine (RAI) disukai sebagai rangkaian obat antitiroid kedua, karena terapi lanjutan biasanya jarang memicu remisi.

Tabel 18-2

· Efek samping minor termasuk pruritic maculopapular, arthralgia (= sakit pada persendian), demam, dan lukopenia ringan (hitung darah putih <4000/mm³). Thiourea alternatif bisa dicoba pada situasi ini, tapi cross-sensitivity (reaksi sensitivitas antar obat) terjadi pada 50% pasien.

· Efek samping mayor termasuk agranolusitosis (dengan demam, merasa lemah, gingivitis, infeksi oropharyngeal, dan hitung granulosit <250/mm³), anemia aplastik, sindroma seperti-lupus, polymyositis (= kondisi yang ditandai inflamasi dan degenerasi dari otot skelet), intoleransi saluran cerna, hepatotoksisitas, dan hipoprotrombinemia. Agranulositosis, jika terjadi, selalu terjadi dalam tiga bulan pertama terapi; pengawasan rutin tidak dianjurkan karena onset yang mendadak. Pasien yang telah merasakan efek samping mayor terhadap salah satu thiourea sebaiknya tidak beralih ke obat lain karena cross-sensitivity (reaksi sensitivitas antar obat).

Iodida

· Iodida sebenarnya menghalangi pelepasan hormon tiroid, inhibit biosintesis hormon tiroid dengan menghalangi penggunaan iodida intratiroid, dan menurunkan ukuran dan vaskularitas kelenjar.

· Perbaikan simtom terjadi dalam 2-7 hari sejak memulai terapi, dan konsentrasi serum T₃ dan T₄ bisa berkurang selama beberapa minggu.

· Iodida sering digunakan sebagai terapi tambahan untuk menyiapkan pasien dengan penyakit Grave sebelum menjalani operasi, untuk menginhibisi pelepasan hormon tiroid dan dengan cepat mencapai keadaan euthyroid (= kelenjar tiroid berfungsi normal) pada pasien yang sangat tirotoksik dengan dekompensasi kardia, atau untuk meng-inhibit pelepasan hormon tiroid setelah terapi RAI.

· Kalium iodida tersedia sebagai larutan jenuh (SSKI, 38 mg iodida per tetes) atau larutan Lugol, mengandung 6,3 mg iodida per tetes (Tabel 18-2).

· Dosis awal tipikal SSKI adalah 3-10 tetes tiap hari (120-400 mg) dalam air atau jus. Ketika digunakan untuk mempersiapkan pasien sebelum operasi, sebaiknya diberikan 7-14 hari sebelum operasi.

· Sebagai pelengkap RAI, SSKI sebaiknya tidak digunakan sebelum tapi sebaiknya 3-7 hari setelah perawatan dengan RAI sehingga radioactive iodine bisa terkumpul di tiroid.

· Efek samping termasuk reaksi hipersensitivitas (kulit kemerahan, drug fever, rhinitis [= inflamasi membran mukosa hidung], conjunctivitis); pembengkakan kelenjar ludah, ‘iodisme’ (rasa logam, mulut dan tenggorokan terbakar, nyeri pada gigi dan gusi, simtom head cold, dan terkadang gangguan perut dan diare); dan ginekomasti.

Adrenergik blocker

· β blocker tekah digunakan secara luas untuk mengurangi simom tirotoksik seperti palpitasi, cemas, tremor, dan tidak tahan panas. Agen ini tidak mempunyai efek pada tirotoksikosis perifer dan metabolisme protein dan tidak mengurangi TSAb atau mencegah ‘badai’ tiroid. Propanolol dan nadolol secara parsial menghalangi perubahan T₄ menjadi T₃, tapi kontribusinya kecil terhadap terapi keseluruhan.

· Β blocker biasanya digunakan sebagai terapi tambahan dengan obat antitiroid, RAI, atau idodida dalam penanganan penyakit Grave atau toxic nodule; pada persiapan sebelum operasi; atau pada ‘badai’ tiroid. β blocker adalah terapi primer hanya untuk tiroiditis dan hipertiroid yang diinduksi iodin.

· Dosis propanolol yang dibutuhkan untuk mengurangi simtom adrenergik bervariasi, tapi dosis awal 20-40 mg empat kali sehari efektif untuk kebanyakan pasien (denyut jantun <90 denyutan per menit). Pasien lebih muda atau dalam kondisi lebih toksik bisa membutuhkan sampai 240-480 mg/hari).

· β blocker dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung kongestif, kecuali kelainan itu hanya karena takikardi (curah tinggi), dan pada pasien yang mengembangkan cardiomyopati dan gagal jantung. Efek samping lain termasuk mual, muntah, cemas, insomnia, lightheadedness, bradikardi, dan gangguan hematologi.

· Simpatolitik yang bekerja sentral (seperti, clonidin) dan antagonis Ca channel blocker (seperti, diltiazem) bisa berguna untuk mengontrol simtom ketika dikontraindikasikan untuk β blocker.

Radioactive iodine

· Natrium iodida 131 (¹³¹I) adalah cairan oral yang terkumpul di tiroid dan mengganggu sintesis hormon dengan masuk ke hormone tiroid dan tiroglobulin. Setelah periode beberapa minggu, folikel yang telah diambil RAI dan folikel disekitarnya mengalami nekrosis selular dan fibrosis jaringan interstitial.

· RAI adalah agen pilihan untuk penyakit Grave, nodul otonom toksik, dan toxic multinodular goiter. Kehamilan merupakan kontraindikasi absolut untuk penggunaan RAI.

· β blocker adalah terapi tambahan primer untuk RAI, karena bisa diberikan kapan saja tanpa perlu menyesuaikan dengan terapi RAI.

· Pasien dengan penyakit kardia dan pasien lansia sering dirawat dengan thionamide sebelum RAI ablation (ablation = pengangkatan jaringan) karena hormon tiroid akan naik singkat setelah perawatan RAI karena pelepasan preformed hormon tiroid.

· Obat-obat antitioid sebaiknya tidak rutin diberikan setelah RAI, karena penggunaannya dihubungkan dengan tingginya kejadian serangan hipertiroid setelah perawatan atau hipertiroid yang bertahan.

· Jika iodida diberikan, sebaiknya diberikan 3-7 hari setelah RAI untuk mencegah interaksi dengan asupan RAI di kelenjar tiroid.

· Target terapi adalah menghancurkan sel tiroid yang hiperaktif, dan dosis tunggal 4000-8000 rad menghasilkan kondisi euthyroid pada 60% pasien setelah 6 bulan atau kurang. Dosis kedua RAI sebaiknya diberikan 6 bulan setelah RAI pertama jika pasien tetap hipertiroid.

· Hipotiroid umum terjadi setelah RAI. Efek samping akut, jangka pendek, termasuk pelunakan tiroidal ringan dan dysphagia (= kesulitan menelan). Terapi lanjutan jangka panjang belum terbukti meningkatkan resiko terbentuknya karsinoma tiroid, leukimia, atau defek kongenital.

Operasi

· Pengangkatan kelenjar tiroid adalah perawatan pilihan untuk cold nodule yang sudah ada, goiter yang sangat besar, dan pasien yang dikontraindikasikan untuk thionamide (yaitu, alergi atau efek samping) dan RAI (yaitu, kehamilan).

· Jika direncanakan tiroidektomi, PTU atau methimazole biasanya diberikan sampai pasien euthyroid secara biokimia (biasanya 6-8 minggu), diikuti penambahan iodida (500 mg.hari selama 10-14 hari) sebelum operasi untuk menurunkan vaskularitas kelenjar. Levothyroxine bisa ditambahkan untuk menjaga kondisi euthyroid sementara thidinamide dilanjutkan.

· Propanolol telah digunakan selama beberapa minggu sebelum operasi dan 7-10 hari setelah operasi untuk menjaga denyut <90 denyut per menit. Kombinasi pretreatment dengan propanolol dan 10-40 hari kalium iodida juga telah diajukan.

· Komplikasi termasuk serangan ulang hipertiroid atau hipertiroid yang bertahan (0,6-0,8%), hipotiroid (sampai 49%), hipoparatiroid (sampai 4%), dan gangguan pita suara (sampai 5%). Serangan hipotiroid yang sering membutuhkan terapi lanjutan.

Perawatan ‘Badai’ Tiroid

· Terapi berikut sebaiknya segera dilakukan: supresi pembentukan dan sekresi hormon tiroid, terapi antiadrenergik, pemberian glukokortikoid, dan perawatan komplikasi terkait.

· PTU dosis besar adalah thionamide pilihan karena mengganggu produksi hormon tiroid dan menghalangi perubahan T₄ menjadi T₃ di perifer.

· Iodida, yang dengan cepat menghalangi pelepasan preformed hormon tiroid, sebaiknya diberikan setelah terapi PTU dimulai untuk menginhibit penggunaan iodine oleh kelenjar yang hiperaktif.

· Terapi pendukung, termasuk asetaminofen sebagai antipiretik (aspirin dan NSAID lain bisa menggantikan hormon tiroid yang terikat), penggantian cairan dan elektrolit, sedatif, digitalis, antiaritmia, insulin, dan antibiotik sebaiknya diberikan sesuai indikasi. Plasmapheresis (= pemindahan plama dari darah) dan dialisis peritoneal telah digunakan untuk mengeluarkan hormon berlebih pada pasie yang tidak merespon terapi konservatif.

· Tabel 18-3

EVALUASI HASIL TERAPI

· Setelah terapi (thionamide, RAI, atau operasi) untuk hipotiroid telah dimulai, pasien sebaiknya dievaluasi tiap bulan sampai mencapai kondisi euthyroid.

· Tanda klinik berlanjutnya tirotoksikosis atau perkembangan hipotiroid sebaiknya diperhatikan.

· Setelah penggantian tiroksin dimulai, target adalah mempertahankan level tiroksin bebas dan konsentrasi TSH dalam rentang normal. Setelah didapat dosis tiroksin yang tetap, pasien bisa dievaluasi tiap 6-12 bulan.

Ø HIPOTIROID

PATOFISIOLOGI

· Mayoritas pasien hipotiroid mempunyai kegagalan kelenjar tiroid (hipotiroid primer), penyebab termasuk tiroiditis otoimun kronik (panyakit Hashimoto), iatrogenic (= penyakit karena pemeriksaan atau perawatan medis) hipotiroid, defisiensi idine, defek enzim, hipoplasia tiroid, dan goitrogen.

· Kegagalan pituitari (hipotirid sekunder) adalah sebab tidak umum yang muncul dari tumor pituitari, terapi operasi, radiasi pituitari eksternal, nekrosis pitutari setelah melahirkan, tuberkulosis, histiocytosis, dan mekanisme otoimun.

TAMPILAN KLINIK

· Manifestasi hipotiroid pada orang dewasa termasuk kulit kering, tidak tahan dingin, berat bertambah, konstipasi, kelemahan, lethargy (= kondisi patologi tidur berlebih atau tidak responsif), fatigue (= merasa sangat capai), depresi, dan ucapan yang lambat dan kasar. Pada anak, defisiensi hormn tiroid manifestasi bisa berupa retardasi mental.

· Tanda fisik termasuk kulit dan rambut yang kasar, kulit dingin, periorbital puffiness, bradikardi, kejang otot, myalgia (=nyeri otot), dan kekakuan. Sindrom neurologik reversibel seperti carpal tunnel syndrome (=tangan dan jari terasa sangat nyeri karena tekanan pada saraf, salah satunya disebabkan gerakan berulang dalam waktu yang lama), ploineuropati, dan disfungsi serebral juga bisa terjadi. Umum terjadi objective weakness (dengan otot proksimal lebih terpengaruh dari otot distal) dan relaksasi yang lambat dari tendon dalam.

· Kebanyakan pasien dengan hipotiroid sekunder mempunyai tanda klinik gangguan kerja pituitari seperti menstruasi tidak normal dan menurunnya libido, atau bukti adanya adenoma pituitari seperti defek penglihatan, galacthorrea, atau tampilan akromegali.

· Koma myxedema adalah tahap akhir hipotiroid yang tidak ditangani dan manifestasinya berupa hipotermia, simtom hipotiroid tahap akhir, dan perubahan sensori yang berkisar dari delirium sampai koma. Penyakit yang tidak dirawat dihubungkan dengan tingkat mortalitas yang tinggi.

DIAGNOSIS

· Peningkatan TSH adalah bukti pertama dari hipotiroid primer. Banyak pasien mempunyai level T₄dalam rentang normal (hipotiroid kompensasi) dan beberapa, jika ada, simtom hipotiroid. Dengan perjalanan penyakit, konsentrasi T₄ jatuh di bawah normal. Konsentrasi T₃ sering dijaga di tingkat normal meski T₄ rendah. RAIU bukan merupakan uji yang berguna pada evaluasi hipotiroid.

· Hipotiroid sekunder bisa dicurigai pada pasien dengan penurunan jumlah tiroksin dan jumah TSH yang rendah atau normal.

HASIL YANG DIINGINKAN

Tujuan perawatan hipotiroid adalah menormalkan konsentrasi hormon tiroid di jaringan, mengurangi simtom, mencegah defisit neurologik pada bayi yang baru lahir dan anak, dan memulihkan abnormalitas biokimia pada hipertiroid.

PERAWATAN HIPOTIROID (TABEL 18-4)

· Levotiroksin (L –tiroksin) adalah obat pilihan untuk penggantian hormon tiroid dan terapi supresif karena stabil secara kimia, relatif murah, bebas antigen, dan mempunyai potensi yang seragam; tetapi, semua sediaan tiroid komersial yang ada bisa digunakan.

· Penggantian sediaan levotiroksin sebaiknya dilakukan dengan hati-hati kecuali telah dicapai bioekivalensi.

· Karena T₃ (dan bukan T₄) adalah bentuk aktif biologis, pemberian levotiroksin menghasilkan penumpukan hormon tiroid yang siap diubah menjadi T₃.

· Kolestiramin, kalsium karbonat, sucralfat, aluminium hidroksida, ferrous sulfate, sediaan kedelai, dan suplemen fiber bisa mengganggu absorpsi levotiroksin dari saluran cerna. Obat yang meningkatkan kliren T₄ noniodinasi termasuk rifampin, carbamazepin, dan mungkin fenitoin. Amiodarone bisa menghalangi konversi T₄ menjadi T₃.

· Pasien muda dengan penyakit yang sudah lama diidap atau pasien lebih tua tanpa penyakit kardia yang diketahui bisa memulai terapi dengan levotiroksin 50 μg sehari dan ditingkatkan menjadi 100 μg sehari setelah 1 bulan.

· Dosis harian awal yang dianjurkan untuk pasien lebih tua atau mereka dengan penyakit kardiak adalah 25 μg/hari yang dititrasi dengan peningkatan 25 μg tiap bulan untuk mencegah stress pada sistem kardiovaskular.

· Levotiroksin adalah obat pilihan pada wanita hamil, dan target perawatan adalah mengurangi TSH sampai 1 mIu/l dan menjaga konsentrasi T₄ bebas pada rentang normal.

Tabel 18-4

· Pasien dengan hipotiroid subklinik dan peningkatan pada TSH (>10 mIu/l) dan titer TSAb yang tinggi atau sebelumnya menjalani perawatan dengan ¹³¹I bisa mendapat manfaat dari perawatan dengan levotiroksin.

· Terapi supresif TSH dengan levotiroksin bisa juga diberikan pada pasien dnegan penyakit tiroid nodular dan pembesaran goiter, kepada pasien dengan riwayat iradiasi tiroid, dan untuk pasien dengan kanker tiroid.

· Tiroid USP (atau tiroid terdesikasi/dihilangkan kandungan air) adalah produk dari hewan dengan stabilitas hormon yang tidak bisa diprediksi dan bisa antigenik pada pasien alergi. Merek generik murah bisa tidak bioekivalen.

· Tiroglobulin adalah agen biologis terstandarisasi untuk membuat rasio T₄:T₃ 2,5:1. agen ini lebih mahal dari ekstrak tiroid dan tidak mempunyai keuntungan klinik.

· Liothyronine (T₃ sintetik) memmpunyai potensi yang seragam tapi dengan efek samping kardia yang lebih tinggi, lebih mahal, dan sulit pengawasannya dengan uji laboratorium konvensional. Respon dimonitor dengan assay TSH.

· Liotrix (T₄:T₃ dalam rasio 4:1) stabil secara kimia, murni, dan mempunyai potensi yang bisa diprediksi tapi mahal. Agen ini rasio terapinya rendah karena sekitar 35% T₄ dirubah menjadi T₃ di perifer.

· Dosis hormon tiroid berlebih bisa menyebabkan gagal jantung, angina pektoris, dan infark miokardia. Reaksi alergi atau idiosinkrasi bisa terjadi dengan produk alami dari hewan seperti tiroid terdesikasi dan tiroglobulin, tapi sangat jarang dengan produk sintetis yang digunakan saat ini. Hormon tiroid esogen berlebih bisa mengurangi densitas tulang dan meningkatkan resiko patah.

PERAWATAN KOMA MYXEDEMA

· Untuk mencegah mortalitas diperlukan terapi segera dan agresif dengan tiroksin IV bolus, 300-500 μg.

· Terapi glukokortikoid dengan hidrokortison IV, 100 mg tiap 8 jam, sebaiknya diberikan sampai supresi adrenal teratasi.

· Sadar, turunnya konsentrasi TSH, dan tanda vital yang normal diharapkan terjadi dalam 24 jam.

· Dosis penjagaan tiroksin umumnya 75-100 μg sampai pasien stabil dan terapi oral dimulai.

· Terapi pendukung harus dimulai untuk mempertahankan ventilasi yang cukup, kondisi euglisemia, tekanan darah, dan suhu tubuh. Kelainan seperti sepsis dan infark miokardia harus didiagnosa dan dirawat.

EVALUASI HASIL TERAPI

· Konsentrasi serum TSH adalah parameter pengawasan paling sensitif dan spesifik untuk penyesuaian dosis levotiroksin. Konsentrasi mulai jatuh dalam jam dan biasanya akan normal dalam 2-6 minggu.

· Konsentrasi TSH dan T₄ sebaiknya diperiksa tiap 6 minggu sampai kondisi eutiroid tercapai. Peningkatan TSH menunjukkan penggantian yang kurang. Konsentrasi serum T₄ bisa berguna untuk mendeteksi ketidakpatuhan, gangguan absopsi, atau perubahan pada bioekivalensi produk levotiroksin.

· Pada pasien dengan hipotiroid karena kegagalan hipotalamik atau pituitari, perbaikan sindrom klinik dan pemulihan serum T₄ ke rentang normal merupakan satu-satunya kriteria yang ada untuk memperkirakan dosis penggantian levotiroksin yang sesuai.