Rabu, 11 April 2012

Kasus Abdominal Pain


Seorang wanita 25-tahun disajikan kepada dokter perawatan primer dia untuk evaluasi sakit perut. Ketidaknyamanan nya telah dimulai 6 bulan sebelumnya dan terlokalisasi pada kuadran kanan atas perut. Ia menggambarkan tekanan konstan yang tidak terkait dengan asupan makanan yang dikaitkan dengan mual dan muntah intermiten. Dia melaporkan tidak ada perubahan di urin atau tinja dan tidak ada hematochezia, melena, disfagia, anoreksia, peningkatan lingkar perut, cepat kenyang, atau perubahan berat badan. Dia juga tidak memiliki kelesuan, kelelahan, pruritus, sakit kuning, keringat malam, demam, mudah memar, atau pendarahan.

Karakterisasi yang tepat dari nyeri perut adalah langkah pertama dalam mengidentifikasi penyebabnya. Hal ini penting untuk bertanya tentang lokasi nyeri dan kualitas, durasi, hubungan dengan makanan, radiasi, dan gejala terkait. Pada pasien ini, rasa sakit digambarkan sebagai "tekanan" di kuadran kanan atas perut dan tidak berhubungan dengan makanan; karakteristik ini mengurangi kemungkinan bahwa gangguan pada kandung empedu atau usus yang menyebabkan. Dispepsia merupakan penyebab umum nyeri tetapi cenderung intermiten dan berhubungan dengan diet. Nyeri yang terasa seperti tekanan umum dengan peregangan hati kapsuler dan meningkatkan kemungkinan bahwa ketidaknyamanan nya berasal dari hati.

Riwayat medis pasien adalah penting untuk tipe 1 diabetes mellitus, yang telah didiagnosis pada masa kanak-kanak dan rumit oleh beberapa episode ketoasidosis diabetes, hipotiroidisme, psoriasis, dan gangguan kejang, serta rheumatoid arthritis, yang didiagnosis ketika ia usia 18 bulan, setelah pengembangan arthritis di pergelangan kaki kanannya dan uveitis pada kedua mata. Pertumbuhan badannya masih normal meskipun keterlibatan akhirnya arthritis di kedua pergelangan kaki dan lutut. Dia telah diobati dengan naproxen, methotrexate, dan glukokortikoid. Obat saat nya termasuk carbamazepine, metotreksat, levothyroxine, dan insulin. Dosis kumulatif nya metotreksat adalah 1,3 g. Dia dilaporkan tidak menggunakan over-the-counter obat atau suplemen herbal. Dia bekerja sebagai perawat, belum menikah, dan tidak memiliki anak. Dia merokok tujuh batang rokok sehari dan telah melakukannya selama 10 tahun. Dia bilang dia tidak menggunakan alkohol atau obat-obatan terlarang dan tidak memiliki riwayat transfusi darah, tidak ada pajanan pada darah, dan tidak ada tato. Dia tidak aktif secara seksual dan tidak memiliki riwayat infeksi menular seksual. Tidak ada riwayat keluarga diabetes, arthritis, penyakit autoimun, atau penyakit hati.

Meskipun ada kemungkinan bahwa gejala nonspesifik pasien adalah akibat gastritis atau gastroparesis, riwayat medisnya mendukung penyebab hati ketidaknyamanan perut nya. Mengingat episode sebelumnya ketoasidosis diabetik, dia mungkin memiliki diabetes yang kurang terkontrol, yang dapat menyebabkan steatohepatitis dan kemudian hepatomegali. Mual dan muntah bisa berhubungan dengan diabetes yang diinduksi gastroparesis atau hepatitis. Dia bisa menderita hepatitis autoimun, yang lebih mungkin, memberikan seks dan gangguan autoimun lainnya, termasuk tipe 1 diabetes mellitus, rheumatoid arthritis, dan hipotiroidisme. Toksin-diinduksi hepatitis kemungkinan dan mungkin telah disebabkan oleh beberapa obat, termasuk methotrexate, carbamazepine, glukokortikoid, dan obat antiinflamasi nonsteroid, dia tidak ada laporan penggunaan alkohol. Terlepas dari pekerjaannya sebagai perawat, ia tidak memiliki faktor risiko yang jelas untuk hepatitis virus. Tidak ada riwayat keluarga penyakit hati, yang mengurangi tetapi tidak menghilangkan kemungkinan kelainan bawaan, seperti hemochromatosis, penyakit Wilson, atau alpha1-antitrypsin.

Pada pemeriksaan fisik, pasien adalah seorang wanita, kurus anicteric yang tidak dalam distres akut. Dia afebris; pulsa nya 109 denyut per menit, tekanan darah 122/90 mmHg, berat badan 46 kg (101 lb), dan tinggi 152 cm (60 masuk). Tekanan vena jugularis tidak meningkat. Pemeriksaan jantung dan paru-paru itu biasa-biasa saja. Perut itu nondistended dan lembut, dengan suara usus normal. Dia nyeri ringan pada palpasi pada kuadran kanan atas, dengan tidak melambung atau menjaga. Tanda Murphy tidak hadir. Hati sangat terasa 3 sampai 4 cm di bawah batas kosta, dengan rentang diukur dari 14 cm pada linea. Tepi hati itu halus. Limpa tidak teraba, dan tidak ada bukti asites. Pemeriksaan kulit bersisik mengungkapkan plak pada kulit kepala, telinga, dan permukaan ekstensor lengan dan kakinya. Dia tidak ada lesi vesikuler, palmar eritema, edema kaki, atau spider angiomata. Hasil pemeriksaan neurologis, termasuk status mental, normal.

Pemeriksaan fisik menunjukkan pembesaran hati tetapi tidak ada bukti pembesaran limpa, sehingga lebih kecil kemungkinannya bahwa pasien memiliki hipertensi portal parah dari sirosis atau proses infiltrasi (keduanya merupakan penyebab umum dari hepatomegali dan splenomegali). Hepatopathy kongestif juga tidak mungkin, mengingat pemeriksaan yang normal kardiovaskular nya.

Penelitian laboratorium menunjukkan bahwa tingkat natrium 137 mmol per liter, kalium 4,1 mmol per liter, klorida 97 mmol per liter, bikarbonat 31 mmol per liter, nitrogen urea darah 29 mg per desiliter (10,4 mmol per liter), kreatinin 0,6 mg per desiliter (53,0 umol per liter), dan glukosa 217 mg per desiliter (12 mmol per liter). Tingkat SGPT adalah 443 U per liter (kisaran normal, 7-52), aspartat aminotransferase 218 U per liter (kisaran normal, 9-30), fosfatase alkali U 145 per liter (kisaran normal, 38-118), total bilirubin 0,5 mg per desiliter (8,6 umol per liter), 7,4 mg protein total per desiliter, albumin 4,4 g per desiliter, dan globulin 3,0 mg per desiliter. Amilase dan lipase tingkat normal. Jumlah sel putih adalah 6630 per milimeter kubik, dengan jumlah diferensial normal; hematokrit 38,5%, dengan volume sel hidup rata-rata 110 fl dan merah-sel lebar distribusi 14,6%, dan jumlah trombosit 383.000 per milimeter kubik. Tingkat vitamin B12 dan asam folat normal. Rasio normalisasi internasional adalah 0,9.

Kelainan yang paling signifikan adalah tingkat tinggi enzim hepatik, pasien juga memiliki volume tinggi berarti sel hidup, rasio peningkatan nitrogen urea darah untuk kreatinin, dan hiperglikemia. Diagnosis diferensial pada titik ini termasuk penyebab umum dari cedera hati kronis: obat-induced hepatitis, virus hepatitis, dan mewarisi kelebihan besi-gangguan. Juga sedang dipertimbangkan adalah penyakit hati berlemak nonalkohol - khususnya, steatohepatitis alkohol, sebuah subtipe penyakit hati berlemak nonalkohol di mana infiltrasi lemak hati disertai dengan bukti dari luka hati lainnya, termasuk peradangan dan fibrosis. Mengingat sejarah nya gangguan autoimun, hepatitis autoimun juga menjadi perhatian. Selain itu, deposisi glikogen mengakuisisi penyakit pertimbangan manfaat, mengingat adanya diabetes mellitus tipe 1. Penyebab kurang umum dari hepatitis dan hepatomegali termasuk penyakit tiroid, celiac sprue, sindrom Budd-Chiari, dan penyakit pengendapan hati, seperti amiloidosis, sarkoidosis, dan penyakit Gaucher.

Kemungkinan obat-induced hepatitis harus dinilai dengan mendapatkan riwayat kesehatan menyeluruh dari pasien dan keluarganya, dengan memperhatikan over-the-counter obat dan suplemen herbal (misalnya, kava, pennyroyal, comfrey, dan germander). Selain itu, penggunaan nya obat dengan efek hepatotoksik potensial menimbulkan beberapa kekhawatiran. Metotreksat telah dilaporkan menyebabkan luka hati, tetapi dosis kumulatif nya kurang dari 1,5 g membuat ini tidak mungkin. Meskipun karbamazepin dapat menyebabkan hepatitis, juga tampaknya tidak mungkin menjadi pelakunya di sini, karena hepatitis terkait sering parah.

Penyakit Wilson terjadi pada dewasa muda dan harus dipertimbangkan dalam setiap pasien yang lebih muda dari 40 tahun dengan hepatitis dijelaskan. Tingkat seruloplasmin menurun dan Kayser-Fleischer cincin (deposito tembaga kecoklatan di sekitar iris) adalah temuan karakteristik tetapi tidak universal hadir. Dia tidak memiliki gejala neuropsikiatri dan tidak ada riwayat keluarga untuk menyarankan diagnosis penyakit Wilson, tetapi fitur ini absen di banyak kasus. Ceruloplasmin merupakan reaktan fase akut dan dengan demikian mungkin palsu normal atau bahkan meningkat pada pasien dengan penyakit Wilson. Jika gangguan ini dicurigai, penyaringan untuk tingkat tembaga urin dibenarkan. Volume corpuscular meningkat berarti pada pasien ini mungkin berhubungan dengan obat dia mengambil - khususnya, methotrexate atau carbamazepine. Rasio peningkatan nitrogen urea darah untuk kreatinin menunjukkan pengurangan volume ringan, mungkin hasil dari diabetes mellitus tidak dikontrol secara cukup.

Tingkat zat besi serum pasien adalah 104 mg per desiliter (18,6 umol per liter), total kapasitas pengikatan besi 392 ug per desiliter (70,2 umol per liter), feritin 141 ug per liter, dan 5,9 Thyrotropin ╬╝IU per liter. Kadar kolesterol total nya 195 mg per desiliter (5.0 mmol per liter), trigliserida 458 mg per desiliter (5,2 mmol per liter), high density lipoprotein kolesterol 60 mg per desiliter (1,6 mmol per liter), dan low-density lipoprotein kolesterol 98 mg per desiliter (2,5 mmol per liter). Tingkat hemoglobin terglikasi adalah 12,4%. Tingkat sedimentasi eritrosit adalah 21 mm per jam. Tes serologis untuk hepatitis virus yang positif untuk antibodi permukaan hepatitis B, negatif untuk antigen permukaan hepatitis B dan antibodi inti, dan negatif untuk antibodi hepatitis C. Titer antibodi antinuklear adalah 1:20, dengan pola difus. Tes untuk antibodi antimitochondrial dan anti-mulus-otot antibodi adalah negatif. Para seruloplasmin serum dan kadar tembaga urin normal, begitu juga hasil pemeriksaan ophthalmologic. Tingkat alpha1-antitripsin juga normal. Doppler ultrasonografi abdomen menunjukkan hepatomegali, tanpa infiltrasi lemak atau kelainan pembuluh darah dan echogenicity normal. Ginjal normal sehubungan dengan echogenicity tetapi diperbesar, baik 13,9 cm mengukur panjang.

Temuan serologi menyingkirkan hepatitis B kronis dan C, dan hasil positif untuk antibodi permukaan hepatitis B konsisten dengan vaksinasi sebelumnya. Kelebihan zat besi tidak mungkin, mengingat studi besi normal, tingkat aminotransferase juga lebih tinggi dari kasus yang khas dari besi-penyakit kelebihan. Sirosis bilier primer dapat menyebabkan hepatomegali, tetapi hasil tes normal untuk alkaline phosphatase dan hasil negatif untuk antibodi antimitochondrial tidak konsisten dengan diagnosis ini. Pada titik ini, biopsi hati akan diperlukan untuk menyingkirkan sejumlah diagnosa mungkin, tetapi mereka tampaknya tidak mungkin secara klinis. Diagnosa ini termasuk steatohepatitis, alpha1-antitrypsin, hepatitis autoimun, gangguan glikogen mewarisi penyimpanan, penyakit Gaucher, dan amiloidosis sekunder. Jika pasien sedang berpuasa pada saat mengambil darah, tingkat trigliserida nya mungkin terkait dengan hiperglikemia nya, sebagai bagian dari sindrom metabolik. Penyakit hati berlemak nonalkohol juga berhubungan dengan sindrom ini dan bisa mendasari tingkat aminotransferase meningkat. Namun, tidak ada bukti steatosis hepatik pada USG, yang sangat sensitif untuk infiltrasi lemak ditandai tetapi kurang sensitif bila ada steatosis kurang atau ketika obesitas menghalangi pencitraan yang memadai. Tingkat alpha1-antitripsin normal dan tidak adanya riwayat keluarga penyakit hati atau paru-paru menentang alpha1-antitrypsin. Tingkat normal globulin, hasil negatif anti-mulus-otot antibodi, dan titer antibodi antinuclear rendah untuk membuat hepatitis autoimun tidak mungkin.

Pembesaran seiring hati pasien dan poin ginjal penyakit infiltratif. Gangguan penyimpanan glikogen diwariskan tidak konsisten dengan usianya pada presentasi, tidak adanya sirosis, dan adanya hiperglikemia daripada hipoglikemia. Penyakit Gaucher dapat didiagnosis pada orang dewasa, tetapi pengendapan glucocerebroside di hati, limpa, dan sumsum tulang khas menyebabkan tidak hanya hepatomegali tetapi juga splenomegali, anemia, dan trombositopenia. Meskipun amiloidosis bisa sekunder untuk rheumatoid arthritis, kelainan primer diperkirakan akan menyebabkan elevasi yang lebih besar dalam fosfatase alkalin daripada di aminotransferase. Mengingat sejarah pasien diabetes yang kurang terkontrol dan adanya hepatomegali, mual nyeri,, dan aminotransferase meningkat, proses infiltrasi yang paling mungkin adalah hepatopathy glycogenic, sebuah glikogen hati penyakit penyimpanan diperoleh yang mungkin terjadi pada pasien dengan tipe 1 diabetes terkontrol. Biopsi hati diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis.

Sebuah biopsi hati dilakukan, dan hasilnya konsisten dengan hepatopathy glycogenic (Gambar 1Figure 1Liver-Biopsi hati Spesimen Menampilkan Fitur histologi dan biokimia Hepatopathy Glycogenic.). Pasien diobati dengan terapi insulin agresif. Dalam waktu 6 bulan, tingkat hemoglobin terglikasi telah menurun dari lebih dari 12% sampai 8%, dan gejala perut dan kelainan biokimia hati telah diselesaikan.

Administrasi insulin untuk kontrol glukosa yang agresif biasanya hasil normalisasi nilai-nilai hati biokimia dan resolusi gejala pada pasien dengan hepatopathy glycogenic. Pasien yang diagnosis ini dicurigai dapat diobati secara empiris dengan terapi insulin intensif untuk melihat apakah gejala dan hasil tes fungsi hati meningkatkan, namun, biopsi hati tetap tes diagnostik definitif untuk membedakan entitas ini dari steatohepatitis alkohol atau obat-induced hepatitis.
Komentar

Kasus ini menunjukkan pentingnya membedakan penyebab hepatitis. Setelah evaluasi awal yang mengungkap peningkatan kadar enzim hati dan pembesaran hati, pertimbangan utama termasuk obat-induced hepatitis, penyakit hati berlemak nonalkohol, dan penyakit infiltratif.

Obat-induced hepatitis umum, meskipun diagnosis pasti dapat menjadi sulit karena temuan biopsi dapat nonspesifik. Sebuah perhatian khusus dalam hal ini adalah kemungkinan methotrexate-induced penyakit hati. Sebuah studi kohort retrospektif pasien dengan arthritis rematik atau psoriatis menunjukkan bahwa 43% pasien memiliki paling sedikit satu hati kelainan biokimia. Para pasien dengan artritis rematik menerima dosis kumulatif rata-rata 3,6 g metotreksat, dan dosis yang lebih tinggi dikaitkan dengan frekuensi yang lebih tinggi dari abnormalities.1 biokimia Meskipun lebih banyak data yang dibutuhkan untuk menilai risiko sirosis yang berhubungan dengan methotrexate, risiko adalah dianggap rendah. Dalam sebuah studi besar, kejadian 5 tahun kumulatif sirosis dan gagal hati antara pasien dengan artritis rematik yang mengambil metotreksat diperkirakan 1 kasus per 1000 patients.2 Demikian pula, sebuah studi kohort retrospektif, termasuk 25 pasien dengan rheumatoid arthritis menunjukkan tidak ada korelasi antara dosis metotreksat kumulatif dan fibrosis, dan tidak ada pasien yang diteliti memiliki fibrosis bermutu tinggi selama jangka panjang tindak up.3 Rekomendasi mengenai indikasi untuk biopsi pada pasien yang memakai methotrexate tidak konsisten, dan tidak ada pedoman untuk pasien dengan rheumatoid arthritis. Pedoman saat ini dari American College of Rheumatology untuk pasien dengan arthritis rematik yang mengambil metotreksat merekomendasikan pengukuran kadar enzim hati setiap 4 sampai 8 minggu; biopsi disarankan jika hasil 6 dari 12 tes bulanan abnormal (atau 5 dari 9 tes jika pengujian dilakukan setiap 6 minggu); pedoman tidak merekomendasikan kinerja biopsi pada dasar dose.4 kumulatif

Adalah penting untuk membedakan antara hepatopathy glycogenic dan steatosis hati untuk tujuan pengobatan dan penilaian prognosis. Dalam hepatopathy glycogenic, kontrol glisemik dapat dicapai dengan terapi insulin yang memadai. Steatohepatitis alkohol lebih sulit untuk mengobati, berat badan dan koreksi hipertrigliseridemia dan hiperglikemia yang direkomendasikan, dan obat-obatan tertentu (termasuk insulin-sensitizing agen, statin, ursodiol, pentoxifylline, dan vitamin E) telah used.5 steatohepatitis alkohol semakin diakui sebagai penyebab sirosis. Dalam salah satu penelitian terhadap 103 pasien, 37% memiliki perkembangan histologis ke sirosis, 34% sudah tidak ada perubahan, dan 29% memiliki regression.6 Dengan pengobatan, hepatopathy glycogenic memiliki kursus yang lebih jinak. Dalam seri kasus terbesar, 2 dari 14 pasien ditemukan memiliki fibrosis ringan pada biopsy.7 Meskipun Biopsi adalah satu-satunya cara untuk membedakan dua kondisi definitif, biopsi tidak diperlukan jika pengobatan empiris mengarah pada perbaikan biokimia dan gejala.

Pertama kali dijelaskan pada 1930 oleh Mauriac8 sebagai "glycogenosis hati," entitas sekarang disebut hepatopathy glycogenic ditandai oleh deposisi glikogen hati pada pasien dengan mellitus tipe 1 diabetes tidak terkontrol. Sindrom asli dijelaskan pada anak-anak dan termasuk tiga fitur juga hadir dalam kasus ini - hepatomegali, sakit perut, dan tingkat enzim hati abnormal - tetapi juga termasuk hiperkolesterolemia dan keterlambatan pertumbuhan, sejak saat itu, entitas ini telah semakin diakui antara kedua children9 dan adults10, 11 dengan diabetes tipe 1. Dalam serangkaian kasus 14 pasien dengan biopsi-terbukti hepatopathy glycogenic, semua pasien diabetes tipe 1, dan 13 memiliki fungsi hati yang abnormal tests.7 Semua 9 pasien yang dievaluasi dengan pencitraan telah hepatomegali, dan semua 6 yang diuji untuk hemoglobin terglikasi memiliki tingkat tinggi. Nyeri di kuadran kanan atas, mual muntah perut, atau hadir di 8 dari 14 pasien, sedangkan steatosis hanya hadir dalam 2 - temuan yang membedakan hepatopathy glycogenic dari penyakit hati berlemak nonalkohol. Laporan lainnya telah mengungkapkan serupa findings.11-14 Prevalensi hepatopathy glycogenic antara orang dengan diabetes tidak diketahui.

Dalam proses patofisiologi gangguan, kehadiran seiring insulin dan glukosa berlebih meningkatkan penyimpanan glikogen dalam hati. Insulin mengaktifkan glikogen sintase fosfatase, yang dephosphorylates glikogen sintase dan mengaktifkan, enzim yang dibutuhkan untuk konversi glukosa-1-fosfat menjadi glikogen (Gambar 2Figure 2Mechanism Penyimpanan Glikogen dalam hati.). Aktivasi ini mempromosikan penyimpanan glikogen dalam hati dan glikogenolisis blok.

Pasien kami berdua hati dan pembesaran ginjal. Meskipun sebagian besar terjadi penyimpanan glikogen di hati dan di otot, glikogen beberapa disimpan dalam kidney.15 Adalah masuk akal bahwa pembesaran ginjal dalam kasus ini adalah disebabkan deposisi glikogen, tapi kita tidak bisa memastikan, kami tidak sadar laporan lainnya pembesaran ginjal pada hepatopathy glycogenic.

Pengobatan melibatkan penggunaan dosis yang cukup insulin untuk mencapai kontrol glukosa ketat, pendekatan ini telah terbukti efektif dalam children8 dan adults.11 Dalam laporan yang diterbitkan, nyeri pada kuadran kanan atas, mual, muntah, hepatomegali, dan laboratorium kelainan telah terbalik dalam sedikitnya 4 minggu dengan insulin, yang memadai 10,12 therapy.9 Kasus ini meminta perhatian hepatopathy glycogenic sebagai penyebab underrecognized namun reversibel penyakit hati pada pasien dengan infiltrasi diabetes tipe 1.

Pengungkapan bentuk yang disediakan oleh penulis yang tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org.

Tidak ada potensi konflik kepentingan yang relevan dengan artikel ini dilaporkan.

Sebuah Kasus Medis Interaktif yang berhubungan dengan artikel ini Pemecahan Masalah klinis tersedia di NEJM.org.
Sumber Informasi

Dari Seri Konferensi klinis patologis, Departemen Kedokteran, Rumah Sakit Brigham dan Wanita, dan Harvard Medical School - baik di Boston.

Alamat mencetak ulang permintaan untuk Dr Levy di Brigham dan Rumah Sakit Wanita, Institut Kedokteran Harvard Bldg, Ave.. Louis Pasteur (HIM855), Boston, MA 02115, atau di blevy@partners.org.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar