OSTEOPOROSIS

DEFINISI

• Osteoporosis dicirikan oleh rendahnya massa tulang dan rendahnya kualitas jaringan tulang menyebabkan fragilitas tulang dan peningkatan resiko patah. WHO mengklasifikasikan massa tulang berdasarkan skor T. Skor T adalah jumlah standar deviasi dari rerata kerapatan massa tulang (bone mass density, BMD) untuk populasi normal muda. Massa tulang normal adalah mereka dengan skor T lebih besar dari –1, osteopenia –1 sampai –2,5 dan osteoporosis kurang dari –2,5.
• Tiga kategori osteoporosis telah dijelaskan: (1) postmenopausal osteoporosis terutama mempengaruhi tulang trabekular setalah menopause, (2) osteoporosis terkait-usia sebagai akibat dari kehilangan tulang yang mulai terjadi sesaat setelah puncak massa tulang tercapai, dan (3) osteoporosis sekunder karena pengobatan tertentu dan penyakit dan mempengaruhi kedua tipe tulang.

PATOFISIOLOGI

• Defisiensi estrogen meningkatkan resorpsi tulang di atas pembentukan. Faktor tumor nekrosis dan cytokines lain merangsang aktivitas osteoclastic. Pengurangan faktor pertumbuhan β terkait kehilangan estrogen juga merangsang aksi osteoklas.
• Kehilangan tulang terkait-usia sebagai hasil dari peningkatan resorpsi tulang. Peningkatan apoptosis dari osteosit bisa menurunkan respon terhadap tekanan mekanis dan memperlambat perbaikan tulang. Penuaan juga meningkatkan resiko fraktur karena kondisi kesehatan, kelainan kognitif, pengobatan, kekurangan asupan kalsium, dan kekurangan asupan dan absorpsi vitamin D.
• Osteoporosis karena obat bisa muncul dari glukortikoid sistemik (prednisone >7,5 mg/hari), penggantian (replacement) tiroid yang berlebihan, beberapa obat anti epilepsi, dan penggunaan heparin jangka panjang (>15.000 sampai 30.000 unit tiap hari untuk lebih dari 3-6 bulan).

CIRI KLINIK

· Ciri umum adalah bertambah pendek, kifosis, lordosis, rasa sakit pada tulang, atau patah, terutama pada tulang belakang, pinggul, atau lengan bawah. Fraktur bisa terjadi setelah menekuk, mengangkat, atau jatuh. Patah tulang belakang yang paling sering, dan patah di banyak tempat bisa mengarah ke kifosis dorsal dan memperparah lordosis. Lepasnya tulang belakang jarang mengakibatkan kompresi spinal cord. Perubahan dinding dada bisa mengakibatkan komplikasi kardiovaskular dan paru.

· Rasa sakit akut akibat patah biasanya selama 2-3 bulan. Rasa sakit bisa berupa rasa sakit yang dalam dekat tempat patah.

DIAGNOSA

• Riwayat pasien harus didapatkan untuk mencari riwayat patah tulang sewaktu dewasa, kondisi medis, operasi, dan kehadiran faktor resiko untuk osteoporosis.
• Faktor resiko genetik termasuk etnis Asia atau Kaukasia, riwayat keluarga untuk osteoporosis atau patah tulang, dan kerangka tubuh yang kecil (tinggi, kurus, indeks massa tubuh kecil).
• Gaya hidup dan faktor diet termasuk gaya hidup sedentary (banyak duduk) dengan latihan minimal, merokok, penggunaan alkohol berlebih, jarang terkena matahari, asupan kalsium rendah sepanjang hidupnya, intolerasnsi laktosa, asupan kafeine tinggi, asupan protein hewani tinggi, turunnya berat >10% setelah usia 50 tahun, dan anorexia nervosa.
• Faktor ginekologi termasuk menarche (dimulainya menstruasi) yang terlambat, operasi atau menopause yang lebih cepat, oophorecthomy (pengangkatan ovarium) tanpa terapi penggantian estrogen (estrogen replacement theraphy, ERT), nulliparity, dan amenorrhea.
• Penyakit kronik yang bisa meningkatkan resiko termasuk hipertiroidisme, sindroma Cushing, kanker tulang dan diabetes melitus.
• Pengobatan yang meningkatkan resiko termasuk glukokortikoid, penggantian tiroid yang berlebihan, penggunaan heparin dosis tinggi dalam waktu yang lama, dan anti convulsan.

· Pemeriksaan fisik menyeluruh dan analisis laboratorium diperlukan untuk mengetahui penyebab sekunder dan untuk menaksir kifosis dan sakit punggung. Evaluasi biokimia harus memasukkan complete blood count, panel kimia (termasuk koreksi kalsium untuk tingkat serum albumin, fosfor, dan alkaline fosfatase), dan konsentrasi 25-hydroxyvitamin D.

· Radiograf sumsum lateral bisa dilakukan pada sakit punggung yang baru atau yang parah untuk mendeteksi patah tulang belakang.

· Pengukuran BMD pusat (pinggul dan sumsum) dengan dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) adalah standar tertinggi untuk diagnosa osteoporosis. Untuk setiap 1 SD dibawah rerata BMD dewasa muda, resiko patah meningkat dua kali. Pengukuran pada bagian tepi (lengan bawah, tumit, dan phalanges) dengan single-energy x-ray absorptiometry (SXA), ultrasonic, atau DSA hanya digunakan untuk skrining.; prediksi akurat untuk fraktur sudah disediakan oleh BMD pinggul.

· Biopsi tulang jarang berguna untuk osteoporosis tapi bisa digunakan untuk mencari sebab sekunder, seperti osteomalacia.

· Penanda biokimia untuk turnover tulang digunakan pada uji klinik. Penanda untuk resorpsi tulang termasuk C-terminal atau N-terminal telopeptide dan deoxypyridinolline. Penanda pembentukan tulang termasuk alkaline fosfat spesifik tulang, osteocalcin, dan C-terminal dan N-terminal peptide dengan procolagen.

HASIL YANG DIINGINKAN

Pada pasien dengan resiko osteoporosis, tujuan pencegahan adalah mendapatkan massa tulang optimal dan mengurangi kehilangan massa tulang. Pencegahan idealnya dimulai dengan meningkatkan massa puncak tulang pada anak, remaja, dan dewasa muda. Tujuan perawatan untuk mengurangi hilangnya massa tulang dan mengurangi fraktur. Kontrol rasa sakit bisa dibutuhkan terutama setelah fraktur dan untuk osteoporosis parah.

PENCEGAHAN DAN PERAWATAN

Gambar 3-1 memberikan panduan termasuk pendekatan farmakologi dan non farmakologi.

Pencegahan dan Perawatan non Farmakologi

• Semua individu dietnya harus seimbang dengan asupan kalsium dan vitamin D yang cukup (Tabel 3-1). Tabel 3-2 mencantumkan makanan dengan konsentrasi kalsium tinggi. Jika asupan diet yang cukup tidak bisa dicapai, suplemen kalsium bisa diberikan.

Gambar 3-1

Tabel 3-1

Tabel 3-2

• Latihan beban bisa mencegah hilangnya massa tulang dan menurunkan resik fraktur.

Pencegahan dan Perawatan Farmakologis

Pengobatan Antiresoptif

Kalsium

• Kalsium harus diberikan dalam jumlah yang cukup untuk mencegah hipertiroidisme sekunder dan perusakan tulang. Asupan kalsium lebih tinggi telah menunjukkan mencegah atau mengurangi hilangnya massa tulang pada dewasa. Efeknya diperkuat ketika dikombinasikan dengan terapi antiresoptif lain atau latihan fisik. Kombinasi kalsium dan vitamin D menurunkan fraktur vertebral, non-vertebral dan pinggul.
• Kalsium karbonat adalah garam pilihan karena mengandung konsentrasi tertinggi kalsium (40%) dan paling murah (Tabel 3-3). Kalsium karbonat sebaiknya diberikan dengan makanan untuk meningkatkan absorpsi dengan peningkatan sekresi asam. Absorpsi kalsium sitrat tergantung asam dan tidak diberikan bersama makanan. Karena fraksi kalsium terabsorbsi menurun dengan peningkatan dosis, dosis terbagi (500-600 mg atau kurang) disarankan.
• Efek samping paling umum adalah konstipasi dan flatulen; batu ginjal jarang terjadi.

Tabel 3-3

Diuretik

• Thiazide meningkatkan reabsorpsi kalsium urin, tapi meresepkannya tunggal hanya untuk osteoporosis tidak dianjurkan.

Vitamin D dan Metabolit

• Defisiensi vitamin D muncul karena asupan yang kurang, kurang terkena sinar matahari, atau penurunan produksi di kulit. Lebih jarang, penurunan sintesis calcitriol di ginjal terjadi karena usia atau disfungsi liver atau ginjal.
• Suplemen vitamin D telah menunjukkan meningkatkan BMD, dan bisa mengurangi fraktur.
• Kebanyakan tablet multivitamin mengandung 400 IU vitamin D, dan produk kombinasi kalsium-vitamin D mengandung 100-200 IU per dosis. Untuk manula, satu tablet multivitamin sehari (dua tablet sehari untuk yang berusia di atas 70 tahun) cukup untuk asupan vitamin D harian.
• Vitamin D dosis tinggi bisa menyebabkan hiperkalsimea dan hiperkalsiuria.

Bifosfanat

• Bifosfanat terserap ke apatite (grup kalsium fosfat pada tulang) tulang dan menyatu permanen dengan tulang. Osteoklas tidak mampu menempel pada permukaan tulang yang mengandung bifosfanat. Perkiraan waktu paruh terminal bifosfanat serupa dengan turnover tulang (1-10 tahun).
• Alendronate (Fosamax) diindikasikan untuk pencegahan (5 mg/hari) dan perawatan (10 mg.hari) osteoporosis pada wanita postmenopausal. Pemberian sekali seminggu (70 mg) memberikan hasil BMD yang serupa, juga mengurangi paparan obat kepada pasien.
• Risedronate (Actonel: 5 mg/hari) diindikasikan untuk perawatan dan pencegahan osteoporosis pada wanita postmenopausal serta pria dan wanita yang menerima glukokortikoid sistemik (prednisone setara 7,5 mg/hari atau lebih besar) untuk penyakit kronik. Pemberian risedronate sekali seminggu (30-35 mg) masih dalam penyelidikan.
• Bifosfonat memberikan peningkatan BMD tertinggi untuk agen antiresorptif. Alendronate, 10 mg.hari, meningkatkan BMD sumsum lumbar 5,4-6%, tulang femoral leher 2,9% dan trochanter (bagian atas tulang femur) 4,4-4,9%. Risedronate, 5 mg/hari, memberikan hasil yang serupa. Peningkatan BMD paling tinggi pada tahun pertama perawatan dan berlanjut selama 7 tahun. Setelah dihentikan, BMD dipertahankan atau menurun perlahan tapi tetap lebih tinggi dari bukan pengguna. Terapi kombinasi dengan estrogen atau terapi penggantian hormon (hormon/estrogen replacement theraphy HRT/ERT) menghasilkan peningkatan BMD yang lebih tinggi daripada pengobatan tunggal. Pengurangan fraktur pada vertebral, non-vertebral dan pinggul telah dibuktikan.
• Bifosfonat harus diberikan dengan hati-hati untuk menghindari efek samping saluran cerna yang serius. Semua bifosfonat sulit diabsorbsi (1-5%), dan makanan, minuman, dan kalsium menurunkan absorbsi signifikan. Bifosfonat sebaiknya diberikan pada pagi hari 30-120 menit sebelum pemberian makanan, minuman atau obat pertama dengan segelas penuh air (bukan kopi, jus, air mineral, atau susu). Pasien harus tetap dalam posisi tegak selama 30 menit untuk mencegah iritasi esophageal dan ulserasi. Kalsium dan, jika dibutuhkan, vitamin D sebaiknya juga diberikan tapi pada waktu yang berbeda.
• Efek samping paling umum untuk bifosfonat adalah nausea; rasa sakit pada abdominal; dispepsia; diare; dan iritasi, perforasi, ulserasi atau perdarahan esophageal, lambung atau duodenal

Estrogen dan Terapi Hormon

• Estrogen menurunkan aktivitas dan recruitment osteoklas, menginhibit parathyroid hormone (PTH), meningkatkan konsentrasi calcitriol dan absorbsi kalsium intestinal, dan menurunkan ekskresi kalsium ginjal.
• ERT dan kombinasi terapi penggantian estrogen-progestin meningkatkan BMD, tapi datanya kurang untuk pencegahan fraktur. Peningkatan BMD kebanyakan terlihat pada tahun pertama perawatan, dengan sedikit peningkatan atau plato setelahnya. Progestin yang ditambahkan ke ERT tidak memberikan perubahan atau sedikit meningkatkan BMD. Estrogen oral dan transdermal pada dosis yang sama dan berlanjut atau siklus ERT/HRT mempunyai efek BMD yang serupa. Efek pada BMD adalah meningkat ketika ERT/HRT dikombinasikan dengan alendronate. Percepatan hilangnya massa tulang terjadi dengan penghentian ERT/HRT. Agen ini telah disetujui oleh FDA untuk pencegahan osteoporosis tapi bukan untuk perawatan.
• Karena bukti yang bertentangan mengenai penggunaan ERT/HRT untuk pencegahan penyakit kardiovaskular dan potensi terjadinya kaker payudara tergantung-estrogen, penggunaan ERT/HRT untuk pencegahan dan perawatan osteoporosis berlanjut dalam kontroversi.
• ERT/HRT menurunkan fraktur vertebral dan non-vertebral secara signifikan pada beberapa ujicoba pada tidak di ujicoba lain. Efek bervariasi oleh tipe tulang, usia pasien, onset terapi, dan durasi ERT. Proteksi dikurangi setelah HRT telah dihentikan selama paling tidak 5 tahun.
• Dosis harian ERT yang disarankan untuk pencegahan osteoporosis adalah conjugated equine estrogen 0,625 mg, ethinyl estradiol 0,02 mg, estropipate 0,625 mg, esterified estrogen 0,625 mg, micronized estradiol 1 mg, 17-β-estradiol 2 mg, estrone sulfat 1,5 mg, dan estradiol transdermal 0,05 mg/hari.
• ERT biasanya diberikan berkelanjutan dengan pemberian berkelanjutan atau siklus progestin. HRT berkelanjutan paling umum digunakan karena 60-80% wanita akan mengalami amenorrheic dalam 6-12 bulan setelah memulai terapi dan lebih sedikit wanita yang mengalami endometrial hyperplasia. Sampai waktu itu, perdarahan bisa terjadi tanpa terdeteksi. Jika amenorrhea tidak terjadi setelah 10-12 bulan, pola perdarahan yang bisa diprediksi dengan terapi siklus lebih disukai.
• Pemberian ERT tunggal berkelanjutan untuk wanita yang sudah mendapat hysterectomy (pengangkatan uterus).ERT meningkatkan resiko endometrial carcinoma pada wanita dengan uterus yang intact (belum rusak). Terapi progestin untuk palin tidak 12-14 hari sebulan biasanya menghilangkan resiko ini dan bahkan bisa protektif. Conterone medroxyprogesterone acetate 2,5-5 mg, micronized progesterone 100 mg per hari, norethindrone acetate 5-10 mg selama 12-14 hari setiap bulan bisa digunakan. Pemberian harian meningkatkan adherence dan merangsang amenorrhea.
• Nilai resiko relatif untuk kanker payudara pada wanita yang menjalani ERT/HRT antara 1,1-1,5, dengan resiko sedikit meningkat dengan terapi lebih lama ( paling tidak 5-20 tahun) dan penambahan progestin.
• Efek samping dari HRT termasuk perdarahan vagina, melunaknya payudara, migrain, perubahan mood, cholelithiasis (membentuk batu kandung empedu), dan tromboemboli vena.
• Kontraindikasi untuk ERT/HRT termasuk kanker aktif atau dicurigai tergantung estrogen, perdarahan vagina abnrmal, penyakit liver yang parah, dan trombosis vaskular aktif. Kontraindikasi relatif termasuk migrain, riwayat pemyakit tromboemboli (terutama dengan kehamilan atau setelah penggunaan kontrasepsi oral), hipergliceridemia, fibroid uterine, endometriosis, penyait kandung empedu, riwayat keluarga untuk kanker payudara, dan disfungsi hepatik kronik.

Selective Estrogen Modulator (SERM)

• Ralofexine (Evista) 60 mg sehari diterima untuk pencegahan dan perawatan osteoporosis postmenopausal. BMD pinggul dan spinal meningkat dari 2-3 % dan menurunkan fraktur vertevral tapi belum dibuktikan menurunkan fraktur pinggul. Ini pilihan yang baik untuk wanita yang tidak bisa atau tidak boleh menerima estrogen. Bifosfonat mungkin merupakan pilihan yang lebih baik pada osteoprosis parah ketika reduksi resiko fraktur diinginkan.
• Ralofexine merupakan antagonis estrogen di jaringan uterine dan payudara sehingga tidak meningkatkan resiko endometrial carcinoma, seperti pada estrogen dan tamoxifen.
• Ralofexine dihubungkan dengan peningkatan resiko tiga kali lipat trombemboli vena, serupa dengan resiko pada estrogen. Ralofexine dikontraindikasikan pada wanita dengan penyakit tromboemboli aktif. Efek samping lain termasuk kaki kaku.

Testosterone dan Anabolic Steroid

• Metil testosterone (1,25 atau 2,5 mg) dan testosterone yang ditanam (50 mg tiap 3 bulan) dan patch transdermal terkadang diberikan bersama dengan ERT/HRT pada wanita dengan depresi atau libido yang menurun, fungsi seksual, atau tingkat energi setelah oophorectomy (pengangkatan ovarium). Terapi bersama umumnya memberikan efek BMD yang lebih bak daripada ERT tunggal/
• Meski anabolik steroid merangsang aktivitas osteoblas, efek predominannya adalah mengurangi resorpsi tulang, yang mungkin sekunder setelah peningkatan massa otot dan kekuatan. Perubahan BMD relatif kecil, dan kebanyakan wanita mendapat efek samping (efek virilizing seperti hirsutisme, jerawat, dan suara yang berat).

Calcitonin

• Semprotan nasal Calcitonin (Mialcacin) diindikasikan untuk perawatan osteoporosis untuk wanta paling tidak 5 tahun setelah menopause. Karena kurang efektif jika dibandingkan dengan pengobatan osteporosis lainnya, calcitonin lebih sering digunakan untuk pasien dengan rasa sakit akibat fraktur atau untuk mereka yang tidak sesuai dengan terapi lainnya.
• Regimen 200 IU calcitonin nasal meningkatkan BMD spinal dan mengurangi fraktur vertebral baru sebesar 36%. BMD pinggul tidak selalu dipengaruhi dan tidak menurunkan fraktur pinggul.
• Calcitonin salmon digunakan secara klinik karena lebih poten dan efeknya lebih lama daripada calcitonin mamalia. Dosis intranasalnya 200 IU sehari, bergantian di tiap nares (lubang hidung). Pemberian subkutan (injeksi Miacalcin) 100 IU/hari tersedia tapi jarang digunakan.
• Calcitonin nasal bisa menyebabkan rhinitis, epistaxis, dan iritasi nasal. Pemberian subkutan bisa menyebabkan simtom saluran cerna, rasa sakit di tempat injeksi, dan wajah memerah.

Terapi Pembentukan Tulang Investagisional

Hrmon paratiroid

• Meski PTH bisa meningkatkan resportion tulang, PTH (1-84) dan fragmen N-terminalnya (1-34) (teriparatide, masih dalam penyelidikan ketika tulisan ini dibuat) adalah anabolik jika digunakan sekali sehari. Aktivitas anabolik bisa timbul dari menurunnya apoptosis osteoblas dan peningkatan pembentukan tulang dari osteoblas yang hidup lebih lama.
• Pada uji klinik fase III kontrol-plasebo pada 1637 wanita postmenopausal yang sudah mengalami fraktur vertebral, 14% yang menerima plasebo mendapatkan fraktur vertebral baru jika dibandingkan 5% dan 4% yang menerima teriparatide subkutan 20 dan 40 μg sehari. BMD juga naik pada spinal lumbar dan femur lebih tinggi pada pasien yang menerima dua dosis teriparatide. Efek samping minor (nausea dan sakit kepala) tapi terjadi lebh sering dengan naiknya dosis

Fluorida

• Fluorida meningkatkan aktivitas osteblas dan pembentukan tulang. Tetapi, meski dengan studi bertahun-tahun, efek anti fraktur dari fluoridse masih diragukan, dan fluoride bisa meningkatkan kerapuhan tulang.
• Pada satu studi, pria dan wanita yang diberikan fluoride monofosfat dan wanita yang menerima dosis kecil lepas lambat natrium fluoride mengalami fraktur vertebral yang lebih sedikit. Tetapi, hasil ini belum divalidasi pada studi lain. Fluoride saat ini tidak direkomendasikan untuk terapi, tapi produk lepas lambat sedang diuji oleh FDA.

OSTEOPOROSIS YANG DIRANGSANG OLEH GLUKOKORTIKOID

• Meski kehilangan massa tulang terus berlanjut dengan terapi steroid, kehilangan terbesar terjadi pada 6-12 bulan pertama. Tulang trabekular (rusuk, vertebrae, dan pelvis) lebih terpengaruh daripada tulang kortikal. Dosis oral prednisone >7,5 mg atau yang setara dan dosis yang dihirup lebih besar dari 800-1200 μg beclomethasone, 800-1000 μg budesonide, 750 μg fluticasone, dan 1000 μg flunisolide umumnya dibutuhkan untuk kehilangan massa tulang yang signifikan, tapi hilangnya massa dan fraktur bisa terjadi dengan dosis lebih rendah. Pria, wanita dan anak-anak semua rentan.
• Glukkortikoid menurunkan kekuatan otot dan pembentukan tulang dan peningkatan resorpsi tulang. Penurunan absorpsi kalsium saluran cerna dan peningkatan ekskresi ginjal mengakibatkan hiperparatiroidisme sekunder.
• Pengukuran ekskresi kalsium urin 24 jam bisa membantu pada penaksiran keseimbangan kalsium dan kebutuhan akan suplementasi kalsium, terapi diuretik, dan perubahan pengobatan. Pemeriksaan sinar x bisa mengindikasikan osteoporosis yang dirangsang steroid.
• Jika penghentian obat tidak dimungkinkan, glukokortikoid sebaiknya digunakan sesedikit mungkin dan untuk durasi yang singkat. Terapi pada hari bergantian tidak mengeliminasi hilangnya massa tulang. Steroid yang dihirup mempunyai efek lebh kecil pada tulang daripada terapi oral.
• Semua pasien merubah gaya hidupnya dan mengkonsumsi kalsium dan vitamin D yang cukup. HRT sebaiknya ditawarkan kepada semua wanita yang menggunakan steroid. Testosterone bisa dpertimbangkan untuk pria dengan konsentrasi testosterone rendah. Jika terapi berlanjut lebih dari 3 bulan, terapi antiresorptif bisa diberikan. Bifosfonat bisa menghasilkan peningkatan densitas tulang yang lebih besar daripada calcitonin, fluoride dan vitamin D.
• Semua pasien harus melakukan pengukuran BMD dalam 1 tahun dan lalu tiap 2 tahun. Jika kehilangan massa tulang lebih besar dari 2-3% per tahun, pengobatan tambahan diperlukan. Terapi dilanjutkan sampai 3 tahun setelah penghentian steroid pada pasien dengan massa tulang yang rendah.

EVALUASI HASIL TERAPI

• Pasien yang menerima pencegahan atau perawatan dengan ERT/HRT, bifosfonat, atau calcitonin harus diperiksa paling tidak tiap tahun. Untuk wanita dengan ERT/HRT, ini termasuk pemeriksaan payudara dan pelvik tahunan, mammografi, dan pap smear. Perdarahan berlebih harus dievaluasi dengan biopsi endometrial, transvaginal ultrasonografi, atau dilatasi dan kuret jika dibutuhkan.
• Kepatuhan dan toleransi atas pengobatan harus diperiksa tiap kunjungan.
• Pengukuran BMD disarankan tiap 2-3 tahun jika baseline untuk skor T kurang dari –1,5. Untuk program pencegahan, BMD harus diukur tiap tahun selama 3 tahun. Jika stabil, pengukuran bisa dilanjutkan tiap 2 tahun; jika tidak tetap dilakukan tiap tahun sampai stabil.
• Peran penanda biokimia pada remodelling tulang untuk monitoring rutin pasien dan evaluasi pengobatan masih diselidiki.

OSTEOARTRITIS

DEFINISI

• Osteoartritis (OA) adalah kelainan umum, yang berkembang perlahan, mempengaruhi terutama persendian diartrodial dari rangka periperal dan aksial. Dicirikan dengan degenerasi dan hilangnya kartilage artikular berakibat pembentukan osteofit, rasa sakit, pembatasan gerak, deformitas, dan ketidak mampuan yang progresif. Inflamasi bisa atau tidak terjadi pada sendi yang terkena.

PATOFISIOLOGI

• Pada awal OA, kandungan air kartilago meningkat, dan kartilago menebal tapi kurang mampu menahan tekanan mekanik. Dengan semakin parahnya penyakit, kandungan proteoglikan dan kartilago menurun.
• Perubahan pada kompisisi glikosaminoglikan juga terjadi, dengan penurunan keratin sulfat dan peningkatan rasio chondroitin 4-sulfat terhadap chondroitin 6-sulfat. Perubahan ini bisa mempengaruhi interaksi normal kolagen-proteoglikan di kartilago. Kandungan kolagen tampaknya tidak berubah sampai penyakit semakin parah. Peningkatan sintesis kolagen dan perubahan pada distribusi dan diameter fiber juga terlihat.
• Peningkatan aktivitas metabolik dicirikan oleh peningkatan sintesis matrik yang dikontrol oleh kondrosit mungkin merupakan respon perbaikan terhadap kerusakan. Tetapi, ini berlanjut menjadi hilangnya proteoglikan, mencerminkan kehilangan karena degradasi lebih cepat daripada sintesis.
• Pada jalur intrinsik perusakan kartilago, kondrosit sendiri mendegradasi matrik kartilago. Jalur ekstrinsik melibatkan sinovial yang inflamasi, pannus, dan sel inflamasi.
• Efek dari perubahan biokimia ini adalah kegagalan kartilago untuk memperbaiki dirinya sendiri, berakibat rusaknya kartilago, perubahan struktur pada tulang, dan rasa sakit.
• Perubahan patologis pada kartilago dan tulang juga terjadi. Ada penebalan awal pada katilago artikular, mencerminkan kerusakan pada jaringan kolagen dan peningkatan kandungan air. Bisa terjadi inflamasi moderat pada jalinan sinovial dari persendian. Fibrilasi, terbelahnya kartilage yang belum mendapat kalsium, terjadi pada tulang yang terkena, yang bisa menyebabkan mikro fraktur tulang subchondral. Dengan berlanjutnya penyakit, kartilago semakin habis, sehingga tulang subchondral yang kehilangan permukaannya menjadi padat, halus dan bercahaya (eburnasi).
• Mikrofraktur berakibat pada produksi kalus dan osteoid. Tulang baru (osteofit) terbentuk pada tepi persendian, jauh dari area kerusakan kartilago. Osteofit mungkin merupakan upaya untuk menstabilkan persendian daripada aspek destruktif dari OA.
• Inflamasi, seperti sinovitis, terjadi dan bisa sebagai hasil dari pelepasan mediator inflamasi seperti prostaglandin dari chondrocytes.

CIRI KLINIK

• Di Amerika, peluang pria dan wanita untuk terkena OA cenderung sama; faktor resiko potensial termasuk kegemukan, penggunaan bagian tubuh yang sama berulang dalam waktu lama, dan hereditas.
• Ciri klinik tergantung dari durasi dan keparahan penyakit dan jumlah persendian yang terkena. Simtom yang dominan adalah sakit setempat yang hebat terkait dengan sendi yang terkena. Pada awal OA, sakit mengikuti aktivitas persendian dan akan berkurang dengan istirahat. Dalam perkembangannya, sakit terjadi bahkan pada aktivitas terkecil atau sewaktu istirahat.
• Persendian yang paling sering terkena adalah distal dan proksimal interpalangeal (DIP dan PIP) pada tangan, sendi carpometacarpal (CMP) pertama, lutut, pinggul, tulang servik dan lumbar, dan sendi metatasopalangeal pertama pada tumit.
• Sebagai tambahan dari rasa sakit, pembatasan gerakan, kekakuan, crepitus (suara ….ketika bergerak), dan deformitas bisa terjadi. Pasien yang ekstremitas bawahnya terkena bisa mengalami kelemahan atau tidak stabil.
• Ketika terjadi, kekakuan sendi biasanya berakhir dalam 30 menit. Pembesaran sendi berhubungan dengan proliferasi tulang atau penebalan sinovium dan kapsul persendian. Persendian yang hangat, memerah, lunak mungkin tanda dari sinovitis.
• Deformitas sendi bisa terjadi pada tahap berikutnya sebagai akibat dari subluksasi (bergeser sebagian), rusaknya tulang subchondral, pembentukan kista tulang, atau kumpulan tulang yang tumbuh berlebihan.
• Pemeriksaan fisik terhadap sendi yang terkena mengungkapkan pelunakan, crepitus, dan kemungkinan pembesaran sendi. Nodus Heberden dan Bouchard adalah pembesaran tulang (osteofit) pada sendi DIP dan PIP, berturutan.

DIAGNOSIS

· Diagnosis dari OA tergantung riwayat pasien, pemeriksaan klinik pada sendi yang terkena, dan temuan radiologi.

· Evaluasi radiologi diperlukan untuk diagnosis akurat dari OA. Perubahan radiografik sering tidak muncul pada awal OA atau OA yang ringan. Dengan perjalanan penyakit dan kerusakan kartilago, mungkin terdapat ruang pada sendi, sklerosis tulang subchondral, dan pembentukan osteofit tepi dan kista. Pada OA tahap akhir, subluksasi dan deformasi bisa terlihat jelas. Osteopenia dan erosi sendi jarang kecuali pada OA yang erosif.

· Pemeriksaan artroskopik sendi bisa memperkuat diagnosis atau untuk melihat tingkatan OA pada sendi yang terkena tapi tidak terlalu diperlukan.

· Tidak ada kelainan klinik spesifik yang terjadi pada OA primer. Tingkat sedimentasi eritrosit (ESR, erythrocyte sedimentation rate) bisa sedikit naik pada pasien dengan OA erosif dengan inflamasi. Hasil tes faktor rheumatoid negatif. Analisis cairan sinovial mengungkapkan cairan mempunyai viskositas tinggi. Cairan ini mencerminkan leukositosis ringan (<2000 WBC/mm²) dengan sel mono nuklear yang dominan.

HASIL YANG DIINGINKAN

Tujuan utama manajemen OA adalah : (1) mendidik pasien, keluarga, dan yang merawat; (2) mengurangi sakit dan kekakuan; (3) menjaga atau meningkatkan mobilitas sendi; (4) perbaikan atas pembatasan gerak; dan (5) menjaga atau meningkatkan kualitas hidup.

PERAWATAN

Terapi non Farmakologi

• Langkah pertama ialah mendidik pasien mengenai tingkat penyakit, prognosis, dan pengaturan. Konseling makanan untuk pasien OA kelebihan berat juga diberikan.
• Glukosamin adalah suplemen yang pada beberapa studi menunjukkan mengurangi tingkat kerusakan sendi dan memperbaiki simtom pasien ketika dibandingkan dengan plasebo. Dari meta-analisis disimpulkan bahwa kombinasi glukosamine dan chondroitin mungkin berguna untuk OA.
• Terapi fisik—dengan perawatan panas atau dingin dan program latihan—membantu menjaga dan mengembalikan pergerakan sendi dan mengurangi sakit dan kejang otot. Program latihan menggunakan teknik isometrik dirancang untuk memperkuat otot dan memperbaiki fungsi sendi dan gerakan.
• Peralatan pembantu dan ortotik seperti tongkat, kursi roda, braces, heel cups, dan insoles bisa digunakan selama latihan atau aktivitas sehari-hari.
• Prosedur operasi (seperti osteotomi, pengangkatan persendian, pemindahan osteofit, orteoplasti sebagian atau total, fusi sendi) diberikan untuk pasien dengan rasa sakit yang hebat dan tidak merespon terapi konvensional atau yang menyebabkan ketidakmampuan gerak dan mempengaruhi gaya hidup.

Terapi Farmakologi

Prinsip Umum

• Terapi obat pada OA bertujuan untuk mengurangi sakit. Karena OA sering terjadi pada manula yang mempunyai kondisi medis lainnya, diperlukan pendekatan konservatif terhadap perawatan dengan obat.
• Diperlukan suatu pendekatan individual untuk perawatan (Gambar 2-1). Untuk sakit ringan sampai sedang, analgesik oral atau topikal bisa digunakan. Jika pendekatan ini gagal atau ada inflamasi, NSAID bisa berguna. Terapi non-obat yang sesuai sebaiknya dilanjutkan ketika terapi obat dimulai.

Analgesik

Asetaminofen

• Asetaminofen adalah pilihan untuk oral analgesik dengan dosis 325-650 mg empat kali sehari (dosis maksimum 4g/hari). American College of Rheumatology (ACR) menyarankan asetaminofen sebagai terapi pertama untuk pengatasan rasa sakit pada OA. Pengurangan rasa sakit ringan sampai sedang pada OA diperlihatkan oleh asetaminofen (2,6-4 g/hari) jika dibandingkan dengan aspirin (650 mg empat kali sehari), ibuprofen (1200 atau 2400 mg sehari), naproxen (750 mg sehari), dan NSAID lain. Tetapi, beberapa studi melaporkan pengurangan rasa sakit yang lebih baik dengan NSAID, terutama untuk rasa sakit OA yang hebat.
• Asetaminofen biasanya bisa ditolerir oleh pasien, tapi berpotensi fatal untuk hepatotoksisitas jika overdosis. Asetaminofen harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit liver dan dihindari pada penyalah guna alkohol kronik. Toksisitas ginjal lebih jarang terjadi daripada NSAID.

Salisilat

• Aspirin dengan dosis 325-650 mg empat kali sehari juga memberikan analgesia; dosis paling tidak 3,6 g/hari perlu untuk mendapatkan aktivitas anti-inflamasi. Sejumlah produk salisilat asetilasi dan non-asetilasi tersedia (Tabel 2-1)
• Salisilat bisa menyebabkan efek samping pada saluran cerna dari ketidak nyamanan ringan sampai ulser lambung dengan komplikasi yang parah. Untuk mengurangi efek samping pada saluran cerna, salisilat bisa diberikan dengan makanan atau susu. Produk salut enterik bisa mengurangi cedera mukosa lambung. Salisilat non-asetilasi juga memberikan iritasi saluran cerna yang lebih kecil, kemungkinan perdarahan yang lebih kecil, dan tidak menyebabkan agregasi platelet, tapi lebih mahal. Aspirin bisa menimbulkan reaksi hipersensitifitas, kelainan fungsi ginjal, dan peningkatan serum transaminase.

Gambar 2-1

Tabel 2-1

Capsaicin

• Capsaicin, ekstrak dari cabe merah yang menyebabkan pelepasan dan menghabiskan semua substansi P dari serat saraf, telah terbukti bermanfaat untuk mengurangi rasa sakit pada OA ketika diberikan topikal pada sendi yang sakit. Capsaicin bisa digunakan tunggal atau kombinasi dengan analgesik oral atau NSAID.
• Untuk bisa efektif, capsaicin harus digunakan teratur, dan mungkin butuh beberapa minggu untuk bisa bekerja. Capsaicin sangat ditolerir, tapi beberapa pasien mengalami rasa terbakar sementara pada tempat penggunaan. Pasien harus diperingatkan untuk tidak mengoleskan di mata atau mulut dan mencuci tangan setelah mengoleskan.
• Penggunaan disarankan empat kali sehari, tapi menurunkan penggunaan menjadi dua kali sehari bisa memperbaiki penggunaan jangka panjang dengan pengurangan rasa sakit yang cukup.

Analgesik Lain

• Tramadol dan opioid seperti kodein sering diberikan kepada pasien yang gagal pada terapi tunggal atau kombinasi analgesik, sediaan topikal, atau NSAID. Propoksifen tidak lebih efektif dari analgesik yang lebih aman.
• Tramadol atau agent narkotik sebaiknya digunakan jangka pendek untuk rasa sakit yang hebat. Idealnya, jumlah yang diresepkan terbatas, dengan hanya satu atau dua kali pengulangan resep, untuk mengurangi potensi penyalahgunaan.

NSAID

• NSAID mempunyai sifat analgesik pada dosis kecil dan anti inflamasi pada dosis lebih tinggi. Efek analgesik dimulai pada jam ke-1 atau ke-2, sedang efek anti inflamasi muncul setelah 2 atau 3 minggu. Semua NSAID terbukti efektif pada pengurangan rasa sakit dan inflamasi pada OA (Tabel 2-1), meski pasien individual bisa merespon berbeda.
• Ada bukti bahwa siklooksigenase-2 (COX-2)selektif inhibitor (seperti celecoxib, rofecoxib) mengurangi rasa sakit pada banyak pasien OA dengan resiko untuk efek samping yang lebih kecil daripada NSAID non-spesifik.
• NSAID biasanya diberikan setelah terapi dengan asetaminofen atau aspirin terbukti tidak efektif atau tidak bisa ditolerir atau pada pasien dengan inflamasi.
• Pemilihan NSAID tergantung pengalaman pemberi resep, biaya pengobatan, pilihan pasien, atau toksisitas. Semua NSAID sama efektif dengan aspirin tapi efek samping saluran cerna lebih kecil, tapi beberapa produk lebih mahal.
• Pasien bisa merespon dengan baik terhadap obat pada grup kimia tertentu tapi tidak sama sekali pada obat lain dalam grup yang sama. Ujicoba dengan waktu (2-3 minggu) dan dosis (anti inflamasi atau analgesik) yang sesuai perlu dilakukan. Jika uji pertama gagal, NSAID lain pada grup kimia yang sama atau berbeda bisa dicoba. Proses ini bisa diulangi sampai agen yang efektif didapatkan.
• Kombinasi NSAID dengan NSAID lain atau aspirin meningkatkan efek samping tanpa memberikan efek yang bermanfaat.
• Keluhan saluran cerna adalah efek samping paling umum pada NSAID. Keluhan ringan seperti nausea, dispepsia, anoreksia, rasa sakit pada abdominal, flatulen (perut kembung) dan diare terjadi pada 10-60 % pasien. NSAID sebaiknya diberikan bersama makanan atau susu, kecuali untuk produk salut enterik (susu atau antasid bisa menghancurkan salut enterik dan menyebabkan simtom saluran cerna pada beberapa pasien).
• Semua NSAID berpotensi menyebabkan ulser saluran cerna dan perdarahan melalui mekanisme langsung (topikal) atau tidak langsung (sistemika). Faktor resiko untuk ulser terkait NSAID dan komplikasi ulser (perforasi, obstruksi lambung, perdarahan saluran cerna) termasuk usia di atas 65 tahun, kondisi medis yang rentan (seperti penyakit kardio vaskuler), terapi kortikosteroid atau anti koagulan, dan riwayat penyakit peptik ulser atau perdarahan saluran cerna atas.
• Untuk pasien OA yang membutuhkan NSAID tapi beresiko tinggi untuk komplikasi saluran cerna, rekomendasi ACR termasuk COX-2 selektif inhibitor atau NSAID non-spesifik dengan kombinasi inhibitor pompa proton atau misoprostol.
• NSAID bisa menyebabkan komplikasi ginjal, hepatitis, reaksi hipersensitivtas, kulit kemerahan dan keluhan sistem saraf pusat seperti mengantuk, pusing, sakit kepala, depresi, bingung, dan tinitus (kuping berdenging). Semua NSAID non-spesifik menginhibit produksi tromboksan yang tergantung-COX-1 pada platelet. Sehingga meningkatkan resiko perdarahan. NSAID sebaiknya dihindari pada akhir kehamilan karena resiko prematur penutupan ductus aretriousus.
• Interaksi obat paling serius termasuk penggunaan NSAID dengan litium, warfarin, hipoglikemi oral, methotrexate, anti hipertensi, angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor, β bloker, dan diuretik.

Glukokotikoid

• Terapi glukokortikoid sistemik tidak disarankan pada OA, karena manfaatnya yang kurang dan efek samping dalam penggunaan lama.
• Intra articular glucocaoticoid (IAG) bisa mengurangi rasa sakit jika terjadi inflamasi lokal atau effusi (keluarnya cairan) sendi, tapi manfaat jangka panjangnya masih kontroversi. Jika digunakan, IAG harus diberikan jarang dengan interval 4-6 bulan untuk sendi terkena dan tidak lebih dari 3-4 injeksi per tahun. Setelah injeksi, pasien harus mengurangi aktivitas sendi tersebut untuk beberapa hari. Injeksi ke ligamen atau area pericapsular bisa bermanfaat dan resikonya lebih kecil daripada pemberian secara IAG.

Injeksi Hyaluronat

• Asam hyaluronat membantu dalam rekosntruksi cairan sinovial, meningkatkan elastisitasnya sementara dan memperbaiki fungsi sendi. Tetapi, efek ini terbatas dan cepat hilang.
• Dua agen intra-articular mengandung asam hyaluronat tersedia untuk perawatan rasa sakit terkait OA pada lutut: natrium hyaluronat (Hyalgan) dan hylan G-F 20 (Synvisc). Siklus perawatan berupa injeksi intra articular 2 ml ke lutut sekali seminggu selama 3 minggu (hylan G-F 20) atau 5 minggu (natrium hyaluronat).
• Produk ini bisa bermanfaat untuk mereka yang tidak merespon terhadap terapi lain, tapi studi lebih jauh dan penggunaan klinik dibutuhkan untuk menentukan tempat mereka pada terapi. Agen ini mahal karena perawatan termasuk obat dan biaya pemberian.
• Injeksi sangat ditolerir, tapi bisa ada rasa sakit karena injeksi dan reaksi kulit lokal (kemerahan, ecchymoses, atau pruritus/gatal).

EVALUASI HASIL TERAPI

• Untuk memonitor efek, bisa dibuat garis dasar (baseline) untuk rasa sakit dengan visual analog scale (VAS), rentang gerakan untuk sendi yang sakit bisa ditaksir dengan fleksi, ekstensi, abduksi, atau adduksi.
• Tergantung sendi yang terkena, pengukuran kekuatan menggenggam dan waktu berjalan untuk 50 kaki bisa membantu menaksir OA pada tangan dan pinggul/lutut.
• Baseline radiograf bisa merekam tingkat keterlibatan sendi dan bisa diulangi ketika simtom memburuk.
• Pengukuran lain termasuk penaksiran umum oleh dokter atas dasar riwayat pasien tentang aktivitas dan pembatasan oleh OA dan juga dokumen penggunaan NSAID.
• Harus ditanyakan pada pasien apakah mereka mengalami efek samping dari pengobatan. Mereka harus dimonitor untuk semua tanda efek terkait-obat, seperti kulit kemerahan, sakit kepala, mengantuk, bertambahnya berat, atau perubahan tekanan darah dari NSAID.

Penentuan baseline serum kreatinin, tampilan hematologi, dan serum transaminase berguna untuk mengidentifikasi toksisitas spesifik terhadap ginjal, liver, saluran cerna, atau sumsum tulang

GOUT DAN HIPERURISEMIA

DEFINISI

• Terminologi Gout menjelaskan lingkupan (spektrum) penyakit termasuk hiperurisemia, serangan berulang artritis akut yang terkait dengan kristal mononatrium urate pada leukosit yang terdapat pada cairan sinovial, deposit kristal mononatrium urate pada jaringan (tophi), penyakit ginjal interstitial, dan nefrolitiasis karena asam urat.
• Hiperurisemia bisa berupa kondisi asimptomatik, dengan peningkatan konsentrasi asam urat sebagai tanda kelainan. Konsentrasi urate >7,0 mg/dL adalah abnormal dan dihubungkan dengan peningkatan resiko untuk gout.

PATOFISIOLOGI

• Pada manusia, asam urat adalah produk akhir dari degradasi purin. Fungsi fisiologisnya tidak diketahui sehingga dianggap sebagai sampah. Cadangan urate meningkat beberapa kali pada individu yang mengalami gout. Akumulasi berlebih ini bisa muncul baik dari overproduksi atau sekresi yang kurang.
• Purin yang merupakan sumber asam urat berasal dari tiga sumber: purine dari makanan, perubahan asam nukleat jaringan menjadi nukleotida purine, dan sintesis de nouvo basa purine.
• Abnormalitas pada sistem enzim yang mengatur metabolisme purine bisa berakibat pada overproduksi asam urat. Peningkatan aktivitas phosphoribosyl pyrophosphate (PRPP) synthetase berakibat peningkatan konsentrasi PRPP, penentu pada sintesis purine. Defisiensi hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase (HGPRT) bisa berakibat pada overproduksi asam urat.. HGPRT bertanggung jawab untuk konversi guanine menjadi asam guanilat dan hypoxanthine menjadi asam inosinat. Kedua konversi ini membutuhkan PRPP sebagai co-substrate dan merupakan reaksi penting pada sintesis asam nukleat. Defisiensi pada enzim HGPRT berakibat peningkatan metabolisme guanine dan hypoxanthine menjadi asam urat dan lebih banyak PRPP untuk berinteraksi dengan glutamine pada langkah pertama jalur sintesis purine. Ketiadaan total HGPRT berakibat sindrom Lesch-Nyhan pada masa anak-anak, yang dicirikan dengan athetosis, spasticity, keterbelakangan mental, dan produksi berlebihan asam urat.
• Asam urat juga bisa overproduksi sebagai konsekuensi dari peningkatan penghancuran asam nukleat jaringan, seperti pada myeloproliferasi dan kelainan limfoproliferasi.
• Purine dari makanan memegang peranan penting pada pembentukan hiperurisemia pada absennya gangguan pada metabolisme dan ekskresi purine.
• Sekitar dua per tiga asam urat yang diproduksi tiap hari diekskresikan di urine. Sisanya dieliminasi melalui saluran cerna setelah degradasi enzimatik oleh bakteri kolon. Penurunan ekskresi asam urat di urine di bawah tingkat produksi mengakibatkan hiperurisemia dan peningkatan cadangan natrium urate.
• Obat yang menurunkan kliren asam urat oleh ginjal melalui modifikasi filtrasi atau salah satu proses pada transpor tubular termasuk duretik, salisilat (<2 g/hari), pirazinamide, etambutol, asam nikotinat, etanol, levodopa, siklosporin dan obat sitotoksik.
• Individu normal memproduksi 600-800 mg asam urat tiap hari dan mengekskresikan kurang dari 600 mg di urine. Individu yang mengekskresikan lebih dari 600 mg pada diet bebas purine dianggap memproduksi terlalu banyak. Individu hiperurisemia yang mengekskresikan kurang dari 600 mg asam urat per 24 jam pada diet bebas purine dianggap memproduksi di bawah normal. Pada diet normal, ekskresi >1000 mg per 24 jam mencerminkan overproduksi; kurang dari itu mungkin normal.
• Penyimpanan asam urat pada cairan sinovial mengakibatkan inflamasi yang melibatkan mediator kimia yang menyebabkan vasodilatasi, peningkatan permeabilitas vaskular, dan aktivitas kemotaktik untuk leukosit polimorfonuklear. Fagositosis kristal urat oleh leukosit berakibat lisis sel dengan cepat dan pelepasan enzim proteolitik ke sitoplasma. Reaksi inflamasi yang muncul dihubungkan dengan sakit persendian yang hebat, erythema, panas dan membengkak.
• Nefrolitiasis asam urat terjadi pada 10-25% pasien dengan gout. Faktor yang membuat individu rentan terhadap nefrolitiasis asam urat termasuk ekskresi berlebihan asam urat melalui urin, urin yang asam, dan urin yang pekat.
• Pada nefropati asam urat akut, gagal ginjal akut terjadi sebagai hasil dari penghalangan aliran urine sekunder sehingga terjadi presipitasi kristal asam urat yang masif pada tubulus pengumpul dan ureter. Sindrome ini sering terjadi pada pasien dengan myeloproliferasi atau kelainan limfoproliferasi dan hasil dari keganasan yang masif, terutama ketika memulai kemoterapi. Nefropati urat kronik disebabkan penyimpanan jangka panjang kristal urat pada parenkim ginjal.
• Tophi (deposit urat) jarang pada subjek gout dan merupakan komplikasi akhir dari hiperurisemia. Tempat paling umum untuk deposit tophaceous pada pasien dengan gout artritis berulang adalah pada dasar jempol kaki, sisi luar telinga, olelacranon bursae, tendon Achiles, lutut, pergelangan tangan dan tangan.

CIRI KLINIK

• Serangan akut gout artritis dicirikan oleh rasa sakit yang hebat, bengkak, dan inflamasi. Serangan awalnya pada daerah terbatas, terutama pada persendian metatarsophalangeal pertama (podagra), dan lalu, menurut tingkat keseringan, daerah pertemuan telapak kaki dan pergelangan kaki, pergelangan kaki, tumit, lutut, pinggang, jari dan siku. Serangan biasanya terjadi malam hari ketika pasien terbangun dari tidur dengan sakit yang hebat. Persendian yang terkena membengkak, terasa hangat dan memerah. Demam dan leukositosis adalah biasa. Serangan yang tidak diobati berlangsung selama 3-14 hari sebelum terjadi penyembuhan secara spontan.
• Meski serangan akut gout artritis bisa terjadi tanpa sebab yang jelas, serangan bisa dipicu oleh stress, trauma, menghirup alkohol, infeksi, operasi, penurunan serum asam urat secara cepat dengan penggunaan agen penurun asam urat, dan menggunakan obat yang diketahui menaikkan konsentrasi serum asam urat.

Diagnosis

• Diagnosis definitif dicapai dengan aspirasi cairan sinovial dari persendian yang terkena dan identifikasi kristal intraselular dari mononatrium urat monohidrat pada leukosit cairan sinovial.
• Ketika aspirasi persendian bukan merupakan pilihan, diagnosis awal dari gout artritis akut bisa dibuat dengan dasar kehadiran gejala dan simtom dan juga respon terhadap perawatan.

HASIL YANG DIINGINKAN

Tujuan dari pengobatan gout adalah menghilangkan serangan akut, mencegah serangan berulang gout artritis, dan mencegah komplikasi terkait deposit kristal urat pada jaringan.

PERAWATAN

Gout Artritis Akut

Terapi non Farmakologi

• Pasien dinasihati untuk mengurangi asupan makanan kaya purine (seperti jeroan), menghindari alkohol, dan mengurangi berat jika kegemukan.

Indometasin

• Indometasin sama efektif dengan kolkisin pada perawatan gout artritis akut dan lebih disukai karena toksisitas saluran cerna akut lebih jarang terjadi dari pada kolkisin (Gambar 1-1). Mulai perawatan dengan dosis relatif besar untuk 24-48 jam pertama dan lalu kurangi bertahap selama 3-4 hari untuk meminimalisir resiko serangan berulang. Sebagai contoh, 75 mg indometasin bisa diberikan awalnya, diikuti 50 mg tiap 6 jam selama 2 hari, lalu 50 mg tiap 8 jam selama 1 atau 2 hari.
• Efek samping khusus indometasin termasuk sakit kepala dan pusing. Semua NSAID telah dihubungkan menyebabkan ulserasi dan perdarahan lambung, tapi ini mungkin tidak terjadi untuk terapi singkat.

Gambar 1-1

Tabel 1-1

NSAID lain

• NSAID lain juga efektif untuk mengurangi inflamasi gout akut (tabel 1-1). NSAID sebaiknya digunakan dengan hati-hati pada individu dengan riwayat penyakit peptik ulser, gagal jantung, gagal ginjal kronik, atau penyakit arteri koroner.

Kolkisin

• Kolkisine biasanya diberikan oral 1 mg awalnya, diikuti 0,5 mg tiap 2 jam sampai simtom pada sendi berkurang, pasien mengalami diare atau rasa tidak nyaman pada abdominal, atau total dosis 8 mg telah diberikan. Sekitar 75-90% pasien dengan gout artritis akut merespon baik terhadap kolkisin ketika perawatan dimulai dalam 24-48 jam onset simtom pada sendi. Masalah utama sehubungan dengan kolkisin oral adalah toksisitas saluran cerna pada 50-80% pasien.
• Tingginya insiden saluran cerna ini bisa diatasi dengan memberikan kolkisin secara intravena. Dosis awal iv adalah 2 mg. Jika serangan tidak berkurang, dosis tambahan 1 mg bisa diberikan pada jam ke-6 dan 12 sehingga total dosis 4 mg untuk serangan spesifik. Kolkisin sebaiknya dilarutkan dalam 20 ml normal saline sebelum pemberian untuk mengurangi sklerosis vena. Ekstravasasi lokal dari kolkisin iv bisa menyebabkan inflamasi dan nekrosis dari jaringan di sekitarnya. Kontraindikasi termasuk kelainan ginjal dan vena kecil yang sulit diinjeksi. Kolkisin iv tidak boleh digunakan pada individu yang netropenik, mempunyai kelainan ginjal yang parah (kliren kreatin <10 ml/menit), atau mengalami insufisiensi hati dan ginjal.
• Kolkisin harus dihentikan dalam 7 hari setelah terapi oral atau iv untuk mengurangi resiko toksisitas sumsum tulang. Dosis sebaiknya dikurangi 50% pada pasien dengan kliren kreatin antara 10-50 ml/menit dan dibatasi sebanyak 2 mg pada mereka yang menerima dosis pemeliharan kolkisin.

Glukokortikoid

• Glukortikoid bisa digunakan untuk mengobati serangan akut gout artritis tapi terbatas hanya untuk kasus resistensi atau untuk pasien dengn kontraindikasi untuk terapi kolkisin dan NSAID.
• Prednisone, oral 30-60 mg per hari, bisa digunakan pada pasien dengan serangan pada banyak sendi. Karena serangan bisa terjadi selama penarikan steroid, dosis harus diturunkan bertahap dengan interval 5 mg selama 10-14 hari.
• Gel Adrenocorticoid Hormone (ACTH), 40-80 USP unit, bisa diberikan intramuskular tiap 6-8 jam selama 2-3 hari dan dikurangi secara bertahap dan dihentikan.
• Triamcolone hexacetodine, 20-40 mg diberikan intra-articulary, bisa berguna untuk gout akut pada sendi tunggal.

TERAPI PENCEGAHAN

Prinsip umum

• Jika serangan pertama gout artritis akut ringan dan segera merespon terhadap perawatan, konsentrasi serum urat pasien hanya naik sedikit, dan ekskresi asam urat melalui urine tidak berlebihan (<1000 mg/24 jam pada diet normal), maka perawatan profilaksis bisa ditunda.
• Jika pasien mendapat serangan gout artritis yang parah, terjadi komplikasi litiasis asam urat, serum asam urat naik (>10 mg/dl), atau ekskresi asam urat melalui urin selama 24 jam > 1000 mg, maka perawatan profilaksis harus segera dilakukan setelah serangan akut.
• Terapi profilaksis juga sesuai untuk pasien dengan serangan gout artritis yang sering (yaitu lebih dari dua atau tiga per tahun) bahkan jika konsentrasi serum asam urat normal atau sedikit naik.

Kolkisin

• Kolkisin yang diberikan 0,55-0,6 dua kali sehari bisa efektif untuk mencegah artritis berulang pada pasien yang tidak terlihat memiliki tophi dan konsentrasi serum urat-nya sedikit naik. Pasien yang merasakan onset serangan akut harus meningkatkan dosis menjadi 1mg tiap 2 jam; umumnya serangan akan hilang setalah 1 atau 2 mg.

Terapi Penurunan Asam Urat

• Pasien dengan riwayat gout artritis berulang dan konsentrasi serum asam urat yang naik signifikan mungkin paling baik dirawat dengan terapi penurun asam urat.
• Kolkisin, 0,5 mg dua kali sehari, harus diberikan selama 6-12 bulan pertama terapi antihiperurisemi untuk mengurangi resiko serangan akut yang bisa terjadi selama awal terapi penurunan asam urat.
• Tujuan terapetik dari terapi antihiperurisemi adalah mengurangi konsentrasi serum urat di bawah 6 mg/dl.

Obat-obatan Urikosurik.

• Probenesid dan sulfinpirazone meningkatkan kliren ginjal untuk asam urat dengan menginhibit reabsorpsi tubular dari asam urat. Terapi dengan urikosurik harus dimulai pada dosis kecil untuk menghindari uriksuria dan kemungkinan pembentukan batu. Menjaga aliran urin yang cukup dan alkalisasi urine dengan natrium bikarbonat atau larutan Shohl selama beberapa hari pertama terapi urikosurik akan mengurnagi kemungkinan pembentukan batu asam urat.
• Probenesid diberikan awal sebesar 250 mg dua kali sehari selama 1-2 minggu, lalu 500 mg dua kali sehari selama 2 minggu. Lalu, dosis harian ditingkatkan 500 mg tiap 1-2 minggu sampai hasil yang diinginkan tercapai atau dosis total 2 g/hari telah tercapai.
• Dosis awal sulfinpirazone adalah 50 mg dua kali sehari untuk 3-4 hari, lalu 100 mg dua kali sehari, tingkatkan dosis harian 100 mg tiap minggu sampai tercapai dosis 800 mg/hari.
• Efek samping utama adalah iritasi saluran cerna, kulit kemerahan dan hipersensitivitas, serangan gout artritis akut, dan pembentukan batu. Obat-obat ini kontraindikasi pada pasien dengan kelainan fungsi ginjal (kliren kreatin <50 ml.menit).

Inhibitor Xanthine Oksidase

• Allupurinol dan metabolit utamanya, oxypurinol, adalah inhbitor xanthine dan menghambat perubahan hypoxanthine menjadi xanthine dan xanthine menjadi asam urat. Allupurinol juga menurunkan konsentrasi PRPP intraseluler. Karena waktu paruh metabolitnya yang panjang, allupurinol bisa diberikan sekali sehari. Dosis oral harian 300 mg biasanya cukup. Terkadang, 600-800 mg/hari bisa diberikan.
• Allupurinol adalah obat hiperurisemic bagi pasien dengan riwayat batu saluran kemih atau kelainan fungsi ginjal, pada pasien yang mempunyai myeloproliferasi atau kelainan limfoproliferasi dan membutuhkan perawatan awal dengan inhibitor xanthine oxidase sebelum memulai terapi sitotosik untuk melindungi terhadap nefropati asam urat akut, dan pada pasien dengan gout karena overproduksi asam urat.
• Efek samping utama allupurinol adalah kulit kemerahan, leukopenia, toksisitas saluran cerna, dan peningkatan frekuensi serangan gout akut dengan dimulainya terapi.

EVALUASI HASIL TERAPI

• Pasien harus dimonitor untuk berkurangnya sakit pada sendi dan juga efek samping dan interaksi obat sehubungan dengan terapi. Rasa sakit yang hebat pada serangan gout artritis seharusnya mulai berkurang dalam sekitar 8 jam sejak perawatan dimulai. Hilangnya sakit, erythema, dan inflamasi biasanya terjadi dalam 48-72 jam.